職工基本醫(yī)療保險待遇部分
一,、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險享受哪些待遇,？
答：參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險的人員，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶,，享受門診,、門診特殊慢性病,、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇,；參加“單建統(tǒng)籌基金”的人員,，不建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，享受門診特殊慢性病,、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇；參加“住院醫(yī)療保險”的人員,，不建立基本醫(yī)療保險個人賬戶,，享受住院醫(yī)療待遇。
二,、參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的,，其基本醫(yī)療保險個人賬戶如何處理?
答：參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的，個人賬戶余額按規(guī)定轉(zhuǎn)移使用,，無法轉(zhuǎn)移的,，可一次性現(xiàn)金支付給本人。
三,、參保人員死亡的,，其基本醫(yī)療保險個人賬戶如何處理?
答：參保人死亡的，個人賬戶可依法繼承,。
四,、在職人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件有哪些？
答：在職人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件包括：
1,、用人單位和個人當(dāng)月按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后,，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
2,、因欠繳基本醫(yī)療保險費停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位和個人,，在足額補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金后，從補繳當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇,。
用人單位按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議且按期補繳的,，其職工在延繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。如用人單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議的,，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付,。
3、新成立的用人單位初次參保,，當(dāng)月足額繳納基本醫(yī)療保險費的,，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員初次參保,，從足額繳納基本醫(yī)療保險費之月計算,，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
4,、參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保的人員,，從足額補繳基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇,。
五,、退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件有哪些？
答：1,、參加職工基本醫(yī)療保險的個人,，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25年的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費,，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,。
2、具有國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或者工作年限,、參加職工基本醫(yī)療保險的個人,，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿5年以上）的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費,，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,。
3、符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員,，享受基本醫(yī)療保險待遇與用人單位繳費脫鉤,。
六、基本醫(yī)療保險支付范圍有哪些?
答：基本醫(yī)療保險支付范圍包括：
1,、符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍。
2,、符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》的范圍,。
3、符合國家,、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍,。
七、基本醫(yī)療保險不予支付范圍有哪些,？
答：基本醫(yī)療保險不予支付范圍包括：
1,、超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用,。
2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用,。
3,、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的,，由基本醫(yī)療保險基金先行支付,。基本醫(yī)療保險基金先行支付后,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償,。
4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,。
5,、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用。
6,、法律,、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
八,、基本醫(yī)療保險個人賬戶可以支付哪些費用,？
答：個人賬戶可支付以下項目，超支自理：
1,、門（急）診醫(yī)療費,、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)由個人自付部分的費用,。
2,、購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費用（如甲肝疫苗,、乙肝疫苗,，麻腮風(fēng)疫苗、霍亂疫苗,、狂犬疫苗,、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等,，按規(guī)定免費的除外）,。
3、購買體溫計,、血糖試紙,、血壓計、輪椅的費用,，在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費用,。
4、在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所繳納的費用。
5,、掛號費,、近視眼矯形術(shù)、潔牙,、眼鏡,、義齒、義眼,、義肢、復(fù)制片費,、圖文報告費,、煎藥費。
6,、參保人員參加基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的個人繳費部分,。
7、由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌,、大病醫(yī)療救助保險等補充醫(yī)療保險應(yīng)由個人繳費的部分,。
九、城鎮(zhèn)職工參保人員如何申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇,？
答：由個人持門診病歷,、檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報,，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審,、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會保險經(jīng)辦機構(gòu),，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次,，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療,。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制,，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定。
十,、患有門診特殊慢性病的參保人員可享受什么待遇,？
答：經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性病（含2個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員,，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用,，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％，退休人員統(tǒng)籌基金支付75％,。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·月,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表），超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付,。門診特殊慢性病治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,。
門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表
序號 | 疾病名稱 | 年度最高支付限額（元/人·年） |
1 | 冠心病 | 5500 |
2 | 高血壓病（高危組） | 5500 |
3 | 糖尿病 | 5500 |
4 | 甲亢 | 5500 |
5 | 慢性肝炎治療鞏固期 | 5500 |
6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 5500 |
7 | 銀屑病 | 5500 |
8 | 精神?。ㄏ薹至寻Y,、偏執(zhí)性精神障礙） | 6000 |
9 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 6000 |
10 | 腦血管疾病后遺癥期 | 6000 |
11 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 6000 |
12 | 帕金森氏綜合征 | 6000 |
13 | 慢性充血性心衰 | 6000 |
14 | 肝硬化 | 8500 |
15 | 結(jié)核病活動期 | 8500 |
16 | 再生障礙性貧血 | 25000 |
17 | 重型和中間型地中海貧血 | 25000 |
18 | 血友病 | 25000 |
19 | 慢性腎功能不全 | 60000 |
20 | 各種惡性腫瘤 | 60000 |
21 | 器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 | 50000 |
十一、門診特殊檢查,、特殊治療項目有哪些,？可以享受什么待遇？
答：符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》,、單價在200元以上（含200元）的乙,、丙類醫(yī)療服務(wù)項目。
門診特殊檢查,、特殊治療的費用,，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％、退休人員統(tǒng)籌基金支付75％,。
十二,、急診留觀是指什么?可以享受什么待遇？
答：急診留觀是指因病情需要,，在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療,。
參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付,。三,、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元,、200元,、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,。
十三、基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定?
答：年內(nèi)第一次住院的,，三,、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元,、400元,、200元；第二次及以上住院的,，個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元,、200元,、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。
十四,、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：床位費由統(tǒng)籌基金支付30元/床·日,。床位費低于標(biāo)準(zhǔn)的按實際數(shù)支付,，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人支付。
十五,、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用（除床位費）如何分擔(dān)支付,？
答：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用（除床位費），在統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費實行分擔(dān)支付,，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔(dān)支付表,。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔(dān)支付表
醫(yī)療費類別 | 在職人員 | 退休人員 |
備注 | |||
統(tǒng)籌基金支付 | 個人負(fù)擔(dān) | 統(tǒng)籌基金支付 | 個人負(fù)擔(dān) | |||
甲類醫(yī)藥費 | 85% | 15% | 90% | 10% | ||
乙類醫(yī)藥費 | 75% | 25% | 80% | 20% | 包括血液制品 | |
丙類醫(yī)藥費 | ＜5000元 | 65% | 35% | 70% | 30% | |
≥5000元 |
50% |
50% |
55% |
45% | 包括可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置換材料）、單項醫(yī)療服務(wù)項目 | |
符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員,，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外、自治區(qū)內(nèi),，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費,，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%,、10%,；未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%,、15%,。
十六、家庭病床收治條件是什么?如何申請家庭病床?
答：家庭病床適用于晚期惡性腫瘤,、心腦血管疾病致癱,、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動等行動不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療,，符合住院條件的參保病人,，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的。
由本人或家屬書面申請家庭病床,，經(jīng)具備開設(shè)家庭病床資格的定點醫(yī)療機構(gòu)審核后報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意,，方可建立家庭病床。
十七,、城鎮(zhèn)職工參保人員家庭病床待遇如何設(shè)定?
答：參保人員符合醫(yī)療保險支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用,，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三,、二,、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。家庭病床醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用每人每天控制在150元以內(nèi),。家庭病床每一治療周期不得超過90天,，確需繼續(xù)治療的患者須重新申請辦理。費用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算,，超過部分不予支付,。
十八、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌基金最高支付限額如何規(guī)定?
答：參保個人在基本醫(yī)療保險參保年度內(nèi),，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍,。
十九、跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算年度如何確定,？
答：跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算,，以出院結(jié)算的時間確定結(jié)算年度。
二十,、怎樣計算參保職工的一次住院?
答：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)的住院治療,，計算住院次數(shù)為1次。其中：參保人員長期住院治療的,，每90天計為一次住院,。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，住院從住入觀察室之日起計算,。
二十一,、出院帶藥有什么規(guī)定？
答：參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天,，慢性病不得超過14天,。
二十二、被判服刑人員是否享受基本醫(yī)療保險待遇,？
答：被判服刑人員,，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇,。
被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的人員,，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險待遇，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,。
二十三,、城鎮(zhèn)職工參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外就診需辦理哪些手續(xù)？
答：1.參保人員轉(zhuǎn)北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外就診的,，需按程序到指定的定點醫(yī)療機構(gòu),、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù),。
2.參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外居住3個月以上（含3個月）的，需先到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住報備手續(xù),。
3.參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外居住3個月內(nèi)突發(fā)急病的,，需在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,。
二十四,、醫(yī)療費用如何結(jié)算？
答：城鎮(zhèn)職工參保人員憑醫(yī)療保險IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算門診,、門診特殊慢性病,、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療費用,，在定點零售藥店結(jié)算購藥費用,。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店結(jié)算,；屬于個人支付的,，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店結(jié)算。
在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用及特殊情況未能持卡在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的醫(yī)療費用,，由參保人員持相關(guān)材料到統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù),。
