職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇部分
一,、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受哪些待遇,？
答：參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶,，享受門診、門診特殊慢性病,、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇；參加“單建統(tǒng)籌基金”的人員,，不建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶,，享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇,；參加“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”的人員，不建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，享受住院醫(yī)療待遇,。
二,、參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何處理?
答：參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的,，個(gè)人賬戶余額按規(guī)定轉(zhuǎn)移使用,，無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可一次性現(xiàn)金支付給本人,。
三,、參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何處理?
答：參保人死亡的,，個(gè)人賬戶可依法繼承,。
四、在職人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件有哪些,？
答：在職人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件包括：
1,、用人單位和個(gè)人當(dāng)月按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
2,、因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位和個(gè)人，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后,，從補(bǔ)繳當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
用人單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議且按期補(bǔ)繳的，其職工在延繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付,。如用人單位沒(méi)有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議的,，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
3,、新成立的用人單位初次參保,，當(dāng)月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。靈活就業(yè)人員初次參保,，從足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算，第3個(gè)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
4,、參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月再續(xù)保的人員，從足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算,，第3個(gè)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
五、退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件有哪些,？
答：1、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年的,，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2,、具有國(guó)家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或者工作年限,、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年以上）的,，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
3,、符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員,，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與用人單位繳費(fèi)脫鉤。
六,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍有哪些?
答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍包括：
1,、符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍,。
2,、符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍。
3,、符合國(guó)家,、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。
七,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍有哪些,？
答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍包括：
1、超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》,、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
2,、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用,。
3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償,。
4,、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。
5、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,。
6,、法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用,。
八,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可以支付哪些費(fèi)用？
答：個(gè)人賬戶可支付以下項(xiàng)目,，超支自理：
1,、門（急）診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用,、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用,。
2、購(gòu)買,、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（如甲肝疫苗,、乙肝疫苗，麻腮風(fēng)疫苗,、霍亂疫苗,、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗,、流感疫苗等,，按規(guī)定免費(fèi)的除外）。
3,、購(gòu)買體溫計(jì),、血糖試紙、血壓計(jì),、輪椅的費(fèi)用,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用。
4,、在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所繳納的費(fèi)用,。
5、掛號(hào)費(fèi),、近視眼矯形術(shù),、潔牙、眼鏡,、義齒,、義眼、義肢,、復(fù)制片費(fèi),、圖文報(bào)告費(fèi),、煎藥費(fèi)。
6,、參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的個(gè)人繳費(fèi)部分,。
7,、由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,、大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由個(gè)人繳費(fèi)的部分。
九,、城鎮(zhèn)職工參保人員如何申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇,？
答：由個(gè)人持門診病歷、檢查報(bào)告單,、化驗(yàn)報(bào)告單等材料向就診的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報(bào),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審、匯總后,，將資料統(tǒng)一交到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評(píng)審1次，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇,，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,。門診特殊慢性病實(shí)行待遇資格年審制，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定,。
十,、患有門診特殊慢性病的參保人員可享受什么待遇？
答：經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性?。ê?個(gè)病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％,，退休人員統(tǒng)籌基金支付75％,。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。
各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（詳見(jiàn)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表）,，超過(guò)年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。門診特殊慢性病治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,。
門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表
序號(hào) | 疾病名稱 | 年度最高支付限額（元/人·年） |
1 | 冠心病 | 5500 |
2 | 高血壓?。ǜ呶＝M） | 5500 |
3 | 糖尿病 | 5500 |
4 | 甲亢 | 5500 |
5 | 慢性肝炎治療鞏固期 | 5500 |
6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 5500 |
7 | 銀屑病 | 5500 |
8 | 精神病（限分裂癥,、偏執(zhí)性精神障礙） | 6000 |
9 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 6000 |
10 | 腦血管疾病后遺癥期 | 6000 |
11 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 6000 |
12 | 帕金森氏綜合征 | 6000 |
13 | 慢性充血性心衰 | 6000 |
14 | 肝硬化 | 8500 |
15 | 結(jié)核病活動(dòng)期 | 8500 |
16 | 再生障礙性貧血 | 25000 |
17 | 重型和中間型地中海貧血 | 25000 |
18 | 血友病 | 25000 |
19 | 慢性腎功能不全 | 60000 |
20 | 各種惡性腫瘤 | 60000 |
21 | 器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 | 50000 |
十一,、門診特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目有哪些,？可以享受什么待遇,？
答：符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》,、單價(jià)在200元以上（含200元）的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,。
門診特殊檢查,、特殊治療的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％,、退休人員統(tǒng)籌基金支付75％,。
十二、急診留觀是指什么?可以享受什么待遇,？
答：急診留觀是指因病情需要,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療。
參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi),，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付,。三、二,、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元,、200元、100元,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。急診留觀治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
十三,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定?
答：年內(nèi)第一次住院的,，三、二,、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元,、400元、200元,；第二次及以上住院的,，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元,、100元,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
十四,、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)是多少,？
答：床位費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付30元/床·日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際數(shù)支付,，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付,。
十五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用（除床位費(fèi)）如何分擔(dān)支付,？
答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（除床位費(fèi)）,，在統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分擔(dān)支付,，詳見(jiàn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表
醫(yī)療費(fèi)類別 | 在職人員 | 退休人員 |
備注 | |||
統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人負(fù)擔(dān) | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人負(fù)擔(dān) | |||
甲類醫(yī)藥費(fèi) | 85% | 15% | 90% | 10% | ||
乙類醫(yī)藥費(fèi) | 75% | 25% | 80% | 20% | 包括血液制品 | |
丙類醫(yī)藥費(fèi) | ＜5000元 | 65% | 35% | 70% | 30% | |
≥5000元 |
50% |
50% |
55% |
45% | 包括可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置換材料）,、單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 | |
符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員,，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外、自治區(qū)內(nèi),，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%,、10%,；未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%,、15%。
十六,、家庭病床收治條件是什么?如何申請(qǐng)家庭病床?
答：家庭病床適用于晚期惡性腫瘤,、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)等行動(dòng)不便,、長(zhǎng)期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療,，符合住院條件的參保病人，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的,。
由本人或家屬書面申請(qǐng)家庭病床,，經(jīng)具備開設(shè)家庭病床資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，方可建立家庭病床,。
十七,、城鎮(zhèn)職工參保人員家庭病床待遇如何設(shè)定?
答：參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付,。三,、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元,、200元,、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算,，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用每人每天控制在150元以內(nèi)。家庭病床每一治療周期不得超過(guò)90天,，確需繼續(xù)治療的患者須重新申請(qǐng)辦理,。費(fèi)用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)部分不予支付,。
十八,、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額如何規(guī)定?
答：參保個(gè)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi),，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。
十九,、跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度如何確定,？
答：跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，以出院結(jié)算的時(shí)間確定結(jié)算年度,。
二十,、怎樣計(jì)算參保職工的一次住院?
答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)的住院治療，計(jì)算住院次數(shù)為1次,。其中：參保人員長(zhǎng)期住院治療的,，每90天計(jì)為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的,，住院從住入觀察室之日起計(jì)算,。
二十一、出院帶藥有什么規(guī)定,？
答：參保人員出院帶藥量急性病不得超過(guò)7天,，慢性病不得超過(guò)14天。
二十二,、被判服刑人員是否享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,？
答：被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
二十三、城鎮(zhèn)職工參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外就診需辦理哪些手續(xù),？
答：1.參保人員轉(zhuǎn)北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外就診的,，需按程序到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù),。
2.參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外居住3個(gè)月以上（含3個(gè)月）的,，需先到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住報(bào)備手續(xù)。
3.參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外居住3個(gè)月內(nèi)突發(fā)急病的,，需在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
二十四,、醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算,？
答：城鎮(zhèn)職工參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療費(fèi)用,，在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金支付的,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,；屬于個(gè)人支付的，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,。
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及特殊情況未能持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人員持相關(guān)材料到統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)。
