3月5日,，正值學(xué)雷鋒紀(jì)念日,，73歲的陳老先生在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，迎來了他出院的好日子,。面對送別的醫(yī)護(hù)人員,，陳老先生激動地說道：“感謝你們給了我第二次生命！你們辛苦了,！”而就在20天前,，他還因突發(fā)大咯血命懸一線，經(jīng)歷了一場驚心動魄的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”,。
患者深夜大咯血 生命危在旦夕
2月13日凌晨,，正在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的陳老先生因“支氣管動脈瘤破裂”突發(fā)致命性大咯血，出血量短期內(nèi)超過1000毫升,，情況十分危急,。窒息、失血,、休克接踵而至,，聯(lián)合、足量的止血藥物根本阻擋不了噴涌而出的支氣管動脈破裂大出血,，患者生命岌岌可危,。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科立即啟動緊急治療程序,，一場與死神賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”就此展開。
在這個危急時刻,，科主任向永紅及二線龐宗東副主任迅速作出決策,，指示立即實施緊急氣管插管，以保障患者呼吸通道暢通,。同時,，團(tuán)隊通過支氣管鏡持續(xù)吸引積血，并在鏡下灌注腎上腺素冰鹽水止血,。然而短暫的止血后,，患者又再次出血，血色素進(jìn)一步下降,，血壓僅靠升壓藥勉強(qiáng)維持,。
盡管緊急配血輸血漿和紅細(xì)胞，患者的病情仍未得到有效控制,，逐漸開始神志模糊,，病情進(jìn)一步惡化。血管介入科專家急會診擬緊急進(jìn)行支氣管動脈栓塞術(shù)治療,，但患者咯血不止,，無法平臥，隨時面臨窒息風(fēng)險,，手術(shù)條件極為不利,，只能返回病房繼續(xù)搶救。
生死關(guān)頭 多學(xué)科聯(lián)動搶抓“黃金時間”
面對內(nèi)科治療無效,，血管介入無法實施的困境,，科主任向永紅迅速向醫(yī)務(wù)科匯報。醫(yī)務(wù)科副科長黃文文立即組織多學(xué)科團(tuán)隊會診,，胸外科,、血管介入科、麻醉科,、血液科10分鐘內(nèi)集結(jié)到位,。由于情況緊急，會診直接在RICU病床旁進(jìn)行,。
患者系支氣管動脈大出血,，血管內(nèi)壓力大，出血量大,，內(nèi)科治療效果欠佳,，當(dāng)下必須盡快進(jìn)行血管介入或外科手術(shù)干預(yù)，但前提是保障患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定,。麻醉科副主任曾春陸提出,，只有在保障通氣的前提下,，手術(shù)才能安全實施。血管介入科主任馬冠英認(rèn)為若能保障呼吸通氣,、循環(huán)穩(wěn)定,，可以立即進(jìn)行血管介入診療。胸外科羅強(qiáng)副主任及張曉安副主任也表示,，明確出血部位后,，血管介入手術(shù)若不成功，可以立即轉(zhuǎn)胸外科手術(shù),。
但無論是血管介入手術(shù)還是外科手術(shù),，保障正常通氣及穩(wěn)定循環(huán)是前提。但目前出血量大,，隨時再有窒息、失血休克死亡的風(fēng)險,，當(dāng)務(wù)之急是為手術(shù)創(chuàng)造條件,。向永紅主任認(rèn)為目前保障患者通氣是搶救的關(guān)鍵，單腔插管不能阻斷出血側(cè)血液向健側(cè)灌流,，很可能導(dǎo)致雙側(cè)支氣管血塊阻塞,，導(dǎo)致窒息。她建議首選支氣管鏡下止血球囊止血,，但因暫無備用球囊,，請求外援已來不及，外科及血管介入手術(shù)則無法實施,。
精準(zhǔn)決策 雙腔導(dǎo)管打通“生命通道”
危急時刻,，向永紅主任果斷提出將單腔氣管導(dǎo)管更換為雙腔導(dǎo)管，這樣既能隔離出血側(cè)肺,，又能保障健側(cè)肺通氣,。向永紅主任緊急查閱患者CT影像后，憑借豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的判斷力,，迅速鎖定出血部位為右側(cè)肺,。她當(dāng)機(jī)立斷：“必須隔離左肺保證通氣，立即行左支氣管保護(hù)性雙腔導(dǎo)管插管術(shù),！”這一建議立即得到手術(shù)麻醉科的積極響應(yīng),。
在麻醉科的全力配合下，團(tuán)隊以最快速度將單腔氣管導(dǎo)管拔除換為雙腔氣管導(dǎo)管,，成功為患者建立了“生命通道”——通過雙肺隔離通氣,，確保左肺通氣維持氧合，同時有效隔離右肺出血點,，為后續(xù)的外科或血管介入治療贏得時間并提供安全保障,！
多學(xué)科聯(lián)動 深夜介入手術(shù)力挽狂瀾
解決了患者通氣難題后,，經(jīng)過多學(xué)科討論，團(tuán)隊一致認(rèn)為血管介入栓塞術(shù)為優(yōu)選方案：“這是創(chuàng)傷最小,、效率最高的方案,！”面對焦急萬分的家屬，向永紅主任沉著冷靜地解釋病情與風(fēng)險,，最終得到患者家屬的充分理解,，為后續(xù)救治爭取到了家屬的全力支持。
時間就是生命,！血管介入科主任馬冠英帶領(lǐng)團(tuán)隊為患者緊急實施經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù),。手術(shù)室內(nèi)，在DSA（數(shù)字減影血管造影）下,，馬冠英主任精準(zhǔn)定位到多處出血血管,，并通過注入栓塞劑成功阻斷出血點。術(shù)后3天,，患者血壓,、血氣逐漸穩(wěn)定。
一波三折 血管介入再現(xiàn)奇效
正當(dāng)大家松一口氣的時候,，患者氣道插管內(nèi)卻再次出現(xiàn)了新鮮血液,，支氣管鏡下探查發(fā)現(xiàn)是右肺背段出血，復(fù)查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白也再次下降,?？紤]到可能有“漏網(wǎng)之魚”——多發(fā)性支氣管動脈瘤。血管介入科再次會診,，馬冠英主任決定再次手術(shù),，尋找隱藏的“真兇”。二次手術(shù)如期進(jìn)行,，此次手術(shù)徹底排查,，對有可能出血的血管進(jìn)行了全面栓塞。除了進(jìn)行支氣管動脈栓塞術(shù)還實施了“右胸壁下動脈栓塞術(shù)”,，馬冠英主任反復(fù)確認(rèn)沒有血管再出血后才退出導(dǎo)管,，手術(shù)圓滿成功！
術(shù)后為了跟蹤患者病情,，及時了解患者術(shù)后情況變化,，馬冠英主任還多次到床邊查看，與老人親切交談：“老人家放心,，血止住了,，咱們一起努力康復(fù)！”
千山萬壑 術(shù)后再迎新挑戰(zhàn)
血止住了,，但患者康復(fù)之路仍充滿挑戰(zhàn),?；颊呱蠙C(jī)超過96小時，是否有呼吸機(jī)依賴,？能否順利脫機(jī)拔管,？是否有缺血缺氧性腦病,？神志能否清醒,？大量的血液淤積肺部是否并發(fā)肺部感染？是否存在ICU綜合征……這些問題如同患者康復(fù)路上的“攔路虎”,。
果不其然,，患者出現(xiàn)了發(fā)熱、譫妄,、胡言亂語等癥狀,。面對這些挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊迅速調(diào)整治療方案,，通過優(yōu)化抗生素使用,、加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等一系列措施，逐一攻克難題,。最終，患者成功拔管,，經(jīng)歷脫機(jī),、坐立、站立,、步行,，迎來了康復(fù)出院的日子。陳老先生及其家人滿懷感激,，向醫(yī)護(hù)人員送上錦旗,，表達(dá)老人及其家人對醫(yī)護(hù)人員全力以赴換來患者新生的深深謝意。
多學(xué)科協(xié)作 彰顯救治實力
歷時20余天的艱難救治,，雖然病情一波三折,、跌宕起伏，但通過多學(xué)科緊密協(xié)作,，團(tuán)隊先后予藥物及支氣管鏡止血,、呼吸機(jī)輔助通氣、雙通氣管插管隔離雙肺,、輸血,、糾正休克、抗感染治療,、肺康復(fù)訓(xùn)練,、心理康復(fù)干預(yù),，以及兩次血管介入栓塞術(shù)等綜合治療，最終,，患者成功脫離危險,，轉(zhuǎn)危為安。
該病例的成功救治再次展現(xiàn)了我院多學(xué)科的背景下呼吸危重癥的綜合診治實力,，融合了多學(xué)科優(yōu)勢技術(shù),，凝集了醫(yī)者智慧與膽識，這不僅是“以患者為中心”的醫(yī)院服務(wù)理念在臨床實踐中的生動展現(xiàn),，更是醫(yī)學(xué)人文精神在臨床救治中得到深刻體現(xiàn)與具象詮釋,。（文/圖：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科雷艷梅、藍(lán)露瑩,、向永紅）
知識鏈接：
支氣管動脈瘤破裂起病兇險,，死亡率極高，及時識別,、快速決策至關(guān)重要,。家屬的信任與配合是救治成功的基石，若遇突發(fā)大咯血,，務(wù)必立即就醫(yī),，牢牢把握“黃金搶救時間”。
一,、什么是咯血,？
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管,、肺組織）出血,，經(jīng)口腔咯出?？┭话阌锌人詣幼?，大咯血病人有時可因血塊堵塞氣管引起窒息。根據(jù)出血量可分為痰中帶血,、少量咯血（每天咯血量小于100ml）,、中量咯血（每天咯血量100-500ml）、大量咯血（每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml）,。
二,、咯血的原因
咯血最常見的原因為呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張,、肺部腫瘤,、肺結(jié)核、支氣管動脈瘤、血管畸形等,，也可由于血液系統(tǒng)疾病,、自身免疫性疾病、物理因素等,。
