3月5日,，正值學(xué)雷鋒紀(jì)念日，73歲的陳老先生在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的精心照料下,，迎來(lái)了他出院的好日子。面對(duì)送別的醫(yī)護(hù)人員,，陳老先生激動(dòng)地說(shuō)道：“感謝你們給了我第二次生命,！你們辛苦了！”而就在20天前,，他還因突發(fā)大咯血命懸一線,，經(jīng)歷了一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。
患者深夜大咯血 生命危在旦夕
2月13日凌晨,，正在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的陳老先生因“支氣管動(dòng)脈瘤破裂”突發(fā)致命性大咯血,，出血量短期內(nèi)超過(guò)1000毫升，情況十分危急,。窒息,、失血、休克接踵而至,，聯(lián)合,、足量的止血藥物根本阻擋不了噴涌而出的支氣管動(dòng)脈破裂大出血，患者生命岌岌可危,。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科立即啟動(dòng)緊急治療程序,，一場(chǎng)與死神賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”就此展開。
在這個(gè)危急時(shí)刻,，科主任向永紅及二線龐宗東副主任迅速作出決策,，指示立即實(shí)施緊急氣管插管，以保障患者呼吸通道暢通,。同時(shí),，團(tuán)隊(duì)通過(guò)支氣管鏡持續(xù)吸引積血，并在鏡下灌注腎上腺素冰鹽水止血,。然而短暫的止血后,，患者又再次出血，血色素進(jìn)一步下降,，血壓僅靠升壓藥勉強(qiáng)維持,。
盡管緊急配血輸血漿和紅細(xì)胞，患者的病情仍未得到有效控制,，逐漸開始神志模糊,，病情進(jìn)一步惡化。血管介入科專家急會(huì)診擬緊急進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,，但患者咯血不止,，無(wú)法平臥，隨時(shí)面臨窒息風(fēng)險(xiǎn),，手術(shù)條件極為不利,，只能返回病房繼續(xù)搶救。
生死關(guān)頭 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)搶抓“黃金時(shí)間”
面對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效,，血管介入無(wú)法實(shí)施的困境,，科主任向永紅迅速向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)黃文文立即組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診,，胸外科,、血管介入科、麻醉科,、血液科10分鐘內(nèi)集結(jié)到位,。由于情況緊急，會(huì)診直接在RICU病床旁進(jìn)行,。
患者系支氣管動(dòng)脈大出血,，血管內(nèi)壓力大，出血量大,，內(nèi)科治療效果欠佳,，當(dāng)下必須盡快進(jìn)行血管介入或外科手術(shù)干預(yù)，但前提是保障患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定,。麻醉科副主任曾春陸提出,，只有在保障通氣的前提下，手術(shù)才能安全實(shí)施,。血管介入科主任馬冠英認(rèn)為若能保障呼吸通氣,、循環(huán)穩(wěn)定，可以立即進(jìn)行血管介入診療,。胸外科羅強(qiáng)副主任及張曉安副主任也表示,，明確出血部位后，血管介入手術(shù)若不成功,，可以立即轉(zhuǎn)胸外科手術(shù),。
但無(wú)論是血管介入手術(shù)還是外科手術(shù)，保障正常通氣及穩(wěn)定循環(huán)是前提,。但目前出血量大,，隨時(shí)再有窒息、失血休克死亡的風(fēng)險(xiǎn),，當(dāng)務(wù)之急是為手術(shù)創(chuàng)造條件,。向永紅主任認(rèn)為目前保障患者通氣是搶救的關(guān)鍵,，單腔插管不能阻斷出血側(cè)血液向健側(cè)灌流，很可能導(dǎo)致雙側(cè)支氣管血塊阻塞,，導(dǎo)致窒息,。她建議首選支氣管鏡下止血球囊止血，但因暫無(wú)備用球囊,，請(qǐng)求外援已來(lái)不及,，外科及血管介入手術(shù)則無(wú)法實(shí)施。
精準(zhǔn)決策 雙腔導(dǎo)管打通“生命通道”
危急時(shí)刻,，向永紅主任果斷提出將單腔氣管導(dǎo)管更換為雙腔導(dǎo)管,，這樣既能隔離出血側(cè)肺，又能保障健側(cè)肺通氣,。向永紅主任緊急查閱患者CT影像后,，憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的判斷力，迅速鎖定出血部位為右側(cè)肺,。她當(dāng)機(jī)立斷：“必須隔離左肺保證通氣,，立即行左支氣管保護(hù)性雙腔導(dǎo)管插管術(shù)！”這一建議立即得到手術(shù)麻醉科的積極響應(yīng),。
在麻醉科的全力配合下,，團(tuán)隊(duì)以最快速度將單腔氣管導(dǎo)管拔除換為雙腔氣管導(dǎo)管，成功為患者建立了“生命通道”——通過(guò)雙肺隔離通氣,，確保左肺通氣維持氧合,，同時(shí)有效隔離右肺出血點(diǎn)，為后續(xù)的外科或血管介入治療贏得時(shí)間并提供安全保障,！
多學(xué)科聯(lián)動(dòng) 深夜介入手術(shù)力挽狂瀾
解決了患者通氣難題后,，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論，團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為血管介入栓塞術(shù)為優(yōu)選方案：“這是創(chuàng)傷最小,、效率最高的方案,！”面對(duì)焦急萬(wàn)分的家屬，向永紅主任沉著冷靜地解釋病情與風(fēng)險(xiǎn),，最終得到患者家屬的充分理解,，為后續(xù)救治爭(zhēng)取到了家屬的全力支持。
時(shí)間就是生命,！血管介入科主任馬冠英帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為患者緊急實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),。手術(shù)室內(nèi)，在DSA（數(shù)字減影血管造影）下,，馬冠英主任精準(zhǔn)定位到多處出血血管,，并通過(guò)注入栓塞劑成功阻斷出血點(diǎn)。術(shù)后3天,，患者血壓,、血?dú)庵饾u穩(wěn)定,。
一波三折 血管介入再現(xiàn)奇效
正當(dāng)大家松一口氣的時(shí)候，患者氣道插管內(nèi)卻再次出現(xiàn)了新鮮血液,，支氣管鏡下探查發(fā)現(xiàn)是右肺背段出血,，復(fù)查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白也再次下降?？紤]到可能有“漏網(wǎng)之魚”——多發(fā)性支氣管動(dòng)脈瘤。血管介入科再次會(huì)診,，馬冠英主任決定再次手術(shù),，尋找隱藏的“真兇”。二次手術(shù)如期進(jìn)行,，此次手術(shù)徹底排查,，對(duì)有可能出血的血管進(jìn)行了全面栓塞。除了進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)還實(shí)施了“右胸壁下動(dòng)脈栓塞術(shù)”,，馬冠英主任反復(fù)確認(rèn)沒(méi)有血管再出血后才退出導(dǎo)管,，手術(shù)圓滿成功！
術(shù)后為了跟蹤患者病情,，及時(shí)了解患者術(shù)后情況變化,，馬冠英主任還多次到床邊查看，與老人親切交談：“老人家放心,，血止住了,，咱們一起努力康復(fù)！”
千山萬(wàn)壑 術(shù)后再迎新挑戰(zhàn)
血止住了,，但患者康復(fù)之路仍充滿挑戰(zhàn),。患者上機(jī)超過(guò)96小時(shí),，是否有呼吸機(jī)依賴,？能否順利脫機(jī)拔管？是否有缺血缺氧性腦??？神志能否清醒？大量的血液淤積肺部是否并發(fā)肺部感染,？是否存在ICU綜合征……這些問(wèn)題如同患者康復(fù)路上的“攔路虎”,。
果不其然，患者出現(xiàn)了發(fā)熱,、譫妄,、胡言亂語(yǔ)等癥狀。面對(duì)這些挑戰(zhàn),，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)迅速調(diào)整治療方案,，通過(guò)優(yōu)化抗生素使用,、加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等一系列措施，逐一攻克難題,。最終,，患者成功拔管，經(jīng)歷脫機(jī),、坐立,、站立、步行,，迎來(lái)了康復(fù)出院的日子,。陳老先生及其家人滿懷感激，向醫(yī)護(hù)人員送上錦旗,，表達(dá)老人及其家人對(duì)醫(yī)護(hù)人員全力以赴換來(lái)患者新生的深深謝意,。
多學(xué)科協(xié)作 彰顯救治實(shí)力
歷時(shí)20余天的艱難救治，雖然病情一波三折,、跌宕起伏,，但通過(guò)多學(xué)科緊密協(xié)作，團(tuán)隊(duì)先后予藥物及支氣管鏡止血,、呼吸機(jī)輔助通氣,、雙通氣管插管隔離雙肺、輸血,、糾正休克,、抗感染治療、肺康復(fù)訓(xùn)練,、心理康復(fù)干預(yù),，以及兩次血管介入栓塞術(shù)等綜合治療，最終,，患者成功脫離危險(xiǎn),，轉(zhuǎn)危為安。
該病例的成功救治再次展現(xiàn)了我院多學(xué)科的背景下呼吸危重癥的綜合診治實(shí)力,，融合了多學(xué)科優(yōu)勢(shì)技術(shù),，凝集了醫(yī)者智慧與膽識(shí)，這不僅是“以患者為中心”的醫(yī)院服務(wù)理念在臨床實(shí)踐中的生動(dòng)展現(xiàn),，更是醫(yī)學(xué)人文精神在臨床救治中得到深刻體現(xiàn)與具象詮釋,。（文/圖：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科雷艷梅、藍(lán)露瑩,、向永紅）
知識(shí)鏈接：
支氣管動(dòng)脈瘤破裂起病兇險(xiǎn),，死亡率極高，及時(shí)識(shí)別、快速?zèng)Q策至關(guān)重要,。家屬的信任與配合是救治成功的基石,，若遇突發(fā)大咯血，務(wù)必立即就醫(yī),，牢牢把握“黃金搶救時(shí)間”,。
一、什么是咯血,？
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管,、支氣管、肺組織）出血,，經(jīng)口腔咯出,。咯血一般有咳嗽動(dòng)作,，大咯血病人有時(shí)可因血塊堵塞氣管引起窒息。根據(jù)出血量可分為痰中帶血,、少量咯血（每天咯血量小于100ml）,、中量咯血（每天咯血量100-500ml）、大量咯血（每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml）,。
二,、咯血的原因
咯血最常見的原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張,、肺部腫瘤,、肺結(jié)核、支氣管動(dòng)脈瘤,、血管畸形等,，也可由于血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病,、物理因素等,。
