3月5日,，正值學(xué)雷鋒紀(jì)念日,，73歲的陳老先生在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，迎來了他出院的好日子,。面對(duì)送別的醫(yī)護(hù)人員,，陳老先生激動(dòng)地說道：“感謝你們給了我第二次生命！你們辛苦了,！”而就在20天前,，他還因突發(fā)大咯血命懸一線，經(jīng)歷了一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”,。
患者深夜大咯血 生命危在旦夕
2月13日凌晨,，正在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的陳老先生因“支氣管動(dòng)脈瘤破裂”突發(fā)致命性大咯血，出血量短期內(nèi)超過1000毫升,，情況十分危急,。窒息、失血,、休克接踵而至,，聯(lián)合、足量的止血藥物根本阻擋不了噴涌而出的支氣管動(dòng)脈破裂大出血,，患者生命岌岌可危,。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科立即啟動(dòng)緊急治療程序，一場(chǎng)與死神賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”就此展開,。
在這個(gè)危急時(shí)刻,，科主任向永紅及二線龐宗東副主任迅速作出決策，指示立即實(shí)施緊急氣管插管,，以保障患者呼吸通道暢通。同時(shí),，團(tuán)隊(duì)通過支氣管鏡持續(xù)吸引積血,，并在鏡下灌注腎上腺素冰鹽水止血。然而短暫的止血后,，患者又再次出血,，血色素進(jìn)一步下降，血壓僅靠升壓藥勉強(qiáng)維持,。
盡管緊急配血輸血漿和紅細(xì)胞,，患者的病情仍未得到有效控制，逐漸開始神志模糊,，病情進(jìn)一步惡化,。血管介入科專家急會(huì)診擬緊急進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,，但患者咯血不止，無法平臥,，隨時(shí)面臨窒息風(fēng)險(xiǎn),，手術(shù)條件極為不利，只能返回病房繼續(xù)搶救,。
生死關(guān)頭 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)搶抓“黃金時(shí)間”
面對(duì)內(nèi)科治療無效,，血管介入無法實(shí)施的困境，科主任向永紅迅速向醫(yī)務(wù)科匯報(bào),。醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)黃文文立即組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診,，胸外科、血管介入科,、麻醉科,、血液科10分鐘內(nèi)集結(jié)到位。由于情況緊急,，會(huì)診直接在RICU病床旁進(jìn)行,。
患者系支氣管動(dòng)脈大出血，血管內(nèi)壓力大,，出血量大,，內(nèi)科治療效果欠佳，當(dāng)下必須盡快進(jìn)行血管介入或外科手術(shù)干預(yù),，但前提是保障患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定,。麻醉科副主任曾春陸提出，只有在保障通氣的前提下,，手術(shù)才能安全實(shí)施,。血管介入科主任馬冠英認(rèn)為若能保障呼吸通氣、循環(huán)穩(wěn)定,，可以立即進(jìn)行血管介入診療,。胸外科羅強(qiáng)副主任及張曉安副主任也表示，明確出血部位后,，血管介入手術(shù)若不成功,，可以立即轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)。
但無論是血管介入手術(shù)還是外科手術(shù),，保障正常通氣及穩(wěn)定循環(huán)是前提,。但目前出血量大，隨時(shí)再有窒息,、失血休克死亡的風(fēng)險(xiǎn),，當(dāng)務(wù)之急是為手術(shù)創(chuàng)造條件。向永紅主任認(rèn)為目前保障患者通氣是搶救的關(guān)鍵,，單腔插管不能阻斷出血側(cè)血液向健側(cè)灌流,，很可能導(dǎo)致雙側(cè)支氣管血塊阻塞,，導(dǎo)致窒息。她建議首選支氣管鏡下止血球囊止血,，但因暫無備用球囊,，請(qǐng)求外援已來不及，外科及血管介入手術(shù)則無法實(shí)施,。
精準(zhǔn)決策 雙腔導(dǎo)管打通“生命通道”
危急時(shí)刻,，向永紅主任果斷提出將單腔氣管導(dǎo)管更換為雙腔導(dǎo)管，這樣既能隔離出血側(cè)肺,，又能保障健側(cè)肺通氣,。向永紅主任緊急查閱患者CT影像后，憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的判斷力,，迅速鎖定出血部位為右側(cè)肺,。她當(dāng)機(jī)立斷：“必須隔離左肺保證通氣，立即行左支氣管保護(hù)性雙腔導(dǎo)管插管術(shù),！”這一建議立即得到手術(shù)麻醉科的積極響應(yīng),。
在麻醉科的全力配合下，團(tuán)隊(duì)以最快速度將單腔氣管導(dǎo)管拔除換為雙腔氣管導(dǎo)管,，成功為患者建立了“生命通道”——通過雙肺隔離通氣,，確保左肺通氣維持氧合，同時(shí)有效隔離右肺出血點(diǎn),，為后續(xù)的外科或血管介入治療贏得時(shí)間并提供安全保障,！
多學(xué)科聯(lián)動(dòng) 深夜介入手術(shù)力挽狂瀾
解決了患者通氣難題后，經(jīng)過多學(xué)科討論,，團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為血管介入栓塞術(shù)為優(yōu)選方案：“這是創(chuàng)傷最小,、效率最高的方案！”面對(duì)焦急萬分的家屬,，向永紅主任沉著冷靜地解釋病情與風(fēng)險(xiǎn),，最終得到患者家屬的充分理解，為后續(xù)救治爭(zhēng)取到了家屬的全力支持,。
時(shí)間就是生命,！血管介入科主任馬冠英帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為患者緊急實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。手術(shù)室內(nèi),，在DSA（數(shù)字減影血管造影）下，馬冠英主任精準(zhǔn)定位到多處出血血管,，并通過注入栓塞劑成功阻斷出血點(diǎn),。術(shù)后3天，患者血壓,、血?dú)庵饾u穩(wěn)定,。
一波三折 血管介入再現(xiàn)奇效
正當(dāng)大家松一口氣的時(shí)候,，患者氣道插管內(nèi)卻再次出現(xiàn)了新鮮血液，支氣管鏡下探查發(fā)現(xiàn)是右肺背段出血,，復(fù)查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白也再次下降,。考慮到可能有“漏網(wǎng)之魚”——多發(fā)性支氣管動(dòng)脈瘤,。血管介入科再次會(huì)診,，馬冠英主任決定再次手術(shù)，尋找隱藏的“真兇”,。二次手術(shù)如期進(jìn)行,，此次手術(shù)徹底排查，對(duì)有可能出血的血管進(jìn)行了全面栓塞,。除了進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)還實(shí)施了“右胸壁下動(dòng)脈栓塞術(shù)”,，馬冠英主任反復(fù)確認(rèn)沒有血管再出血后才退出導(dǎo)管，手術(shù)圓滿成功,！
術(shù)后為了跟蹤患者病情,，及時(shí)了解患者術(shù)后情況變化，馬冠英主任還多次到床邊查看,，與老人親切交談：“老人家放心,，血止住了，咱們一起努力康復(fù),！”
千山萬壑 術(shù)后再迎新挑戰(zhàn)
血止住了,，但患者康復(fù)之路仍充滿挑戰(zhàn)?；颊呱蠙C(jī)超過96小時(shí),，是否有呼吸機(jī)依賴？能否順利脫機(jī)拔管,？是否有缺血缺氧性腦?。可裰灸芊袂逍?？大量的血液淤積肺部是否并發(fā)肺部感染,？是否存在ICU綜合征……這些問題如同患者康復(fù)路上的“攔路虎”。
果不其然,，患者出現(xiàn)了發(fā)熱,、譫妄、胡言亂語等癥狀,。面對(duì)這些挑戰(zhàn),，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)迅速調(diào)整治療方案，通過優(yōu)化抗生素使用、加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等一系列措施,，逐一攻克難題,。最終，患者成功拔管,，經(jīng)歷脫機(jī),、坐立、站立,、步行,，迎來了康復(fù)出院的日子。陳老先生及其家人滿懷感激,，向醫(yī)護(hù)人員送上錦旗,，表達(dá)老人及其家人對(duì)醫(yī)護(hù)人員全力以赴換來患者新生的深深謝意。
多學(xué)科協(xié)作 彰顯救治實(shí)力
歷時(shí)20余天的艱難救治,，雖然病情一波三折,、跌宕起伏，但通過多學(xué)科緊密協(xié)作,，團(tuán)隊(duì)先后予藥物及支氣管鏡止血,、呼吸機(jī)輔助通氣、雙通氣管插管隔離雙肺,、輸血,、糾正休克、抗感染治療,、肺康復(fù)訓(xùn)練,、心理康復(fù)干預(yù)，以及兩次血管介入栓塞術(shù)等綜合治療,，最終,，患者成功脫離危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)危為安,。
該病例的成功救治再次展現(xiàn)了我院多學(xué)科的背景下呼吸危重癥的綜合診治實(shí)力,，融合了多學(xué)科優(yōu)勢(shì)技術(shù)，凝集了醫(yī)者智慧與膽識(shí),，這不僅是“以患者為中心”的醫(yī)院服務(wù)理念在臨床實(shí)踐中的生動(dòng)展現(xiàn),，更是醫(yī)學(xué)人文精神在臨床救治中得到深刻體現(xiàn)與具象詮釋。（文/圖：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科雷艷梅,、藍(lán)露瑩,、向永紅）
知識(shí)鏈接：
支氣管動(dòng)脈瘤破裂起病兇險(xiǎn)，死亡率極高,，及時(shí)識(shí)別,、快速?zèng)Q策至關(guān)重要。家屬的信任與配合是救治成功的基石，若遇突發(fā)大咯血,，務(wù)必立即就醫(yī)，牢牢把握“黃金搶救時(shí)間”,。
一,、什么是咯血？
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管,、支氣管,、肺組織）出血，經(jīng)口腔咯出,?？┭话阌锌人詣?dòng)作，大咯血病人有時(shí)可因血塊堵塞氣管引起窒息,。根據(jù)出血量可分為痰中帶血,、少量咯血（每天咯血量小于100ml）、中量咯血（每天咯血量100-500ml）,、大量咯血（每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml）,。
二、咯血的原因
咯血最常見的原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病,，如支氣管擴(kuò)張,、肺部腫瘤、肺結(jié)核,、支氣管動(dòng)脈瘤,、血管畸形等，也可由于血液系統(tǒng)疾病,、自身免疫性疾病,、物理因素等。
