大年三十除夕是中國人最重要的日子之一,，正是萬家燈火,、舉家團圓的日子。然而2019年的這個春節(jié)對于南寧市民王阿姨來說有著特別的經歷,，她怎么也想不到的是與她相依相伴50年的老伴張大爺將經歷一場驚心動魄,、扣人心弦的生死考量,，而突如其來的變故竟差點讓兩老口陰陽兩隔。
老人大年三十遭厄運
2019年2月4日凌晨,，也就是大年三十,，我院呼吸內科病區(qū)內隨著一陣急促的鈴聲響起， 一位老人因“咳嗽咳痰32年,、再發(fā)加重4天并咯血半天”由急診科醫(yī)護人員護送入院,。患者正是71歲的張大爺，呼吸內科值班醫(yī)師張瑜榮主治醫(yī)師擔當起張大爺?shù)闹鞴茚t(yī)生,。
支氣管擴張并咯血是呼吸科常見的疾病,，張瑜榮按照內科診療常規(guī)有條不紊的進行了處理。入院后張大爺仍有間斷咯血，每次20-50毫升不等,，雖然進行了常規(guī)的止血治療,，然而病情仍在發(fā)展。當天傍晚6點多,，病房里傳來張大爺?shù)睦习?/span>王阿姨的驚呼“醫(yī)生護士快來人呀,！”值班醫(yī)生潘海燕主治醫(yī)師及護士們快速趕到病房，發(fā)現(xiàn)患者正大口大口的往外咯血,，鮮血從口鼻同時噴涌而出,！床邊瞬間被鮮血染紅！
僅僅10分鐘,，出血量超過500毫升,！立即啟動大咯血搶救預案：讓患者側臥位、開放氣道,、開放靜脈通路,、靜脈推注并持續(xù)應用“內科止血鉗—垂體后葉素”、備血,、通知二線上級醫(yī)生……
不久,，呼吸內科二線戴詩敏副主任醫(yī)師、還有在崗和在家休息的醫(yī)護人員10余人集結病房,，遠在湖南過年的科主任向永紅電話遙控指揮,，科副主任龐宗東現(xiàn)場指揮，一場看不見硝煙的生死營救就此展開,！
此刻對于張大爺來說,，“搶救措施千萬條，開放氣道第一條”,，多少大咯血病人就因為血塊阻塞氣道還來不及呼救就瞬間命送黃泉,！防治窒息是重中之重！氣管插管是當務之急,！
很快，氣管插管,、藥物,、備血都按醫(yī)囑緊急實施！可從氣管插管中不斷涌出的鮮血提示患者的病情并沒有好轉,！出血量進一步攀升達1100毫升,！怎么辦？對于內科止血效果欠佳的大咯血,，血管介入及外科手術治療是最好的補救選擇,！請胸心腺體外科及麻醉科急會診！
值班的胸心腺體外科羅強副主任及顏魁醫(yī)生、麻醉科馬樹興醫(yī)生接到電話后立即趕來呼吸內科病房,，可專家們看過患者的資料后,，否定了手術治療方案。原因是患者一側肺已毀損,，不能耐受手術麻醉,！肺血管栓塞介入治療無疑成了目前唯一的救命辦法！
可是我院還沒有開展此項目,！且我院的唯一具有肺血管栓塞介入治療資質的醫(yī)生放假回外地老家了,！時間就是生命，專家們緊急聯(lián)系具有較多血管介入經驗的上級醫(yī)院希望轉院治療,。可各大上級醫(yī)院介入科都滿床不能接受,！張大爺只能就地治療。醫(yī)護人員一邊在輸血,，而張大爺?shù)?/span>咯血仍在持續(xù),，為了防止意外，裝備精良,、技術過硬的重癥醫(yī)學科接過了“接力棒”,。
負重前行，別無選擇
張大爺一轉入重癥醫(yī)學科就立即進行了系列急救措施：放置中心靜脈管密切監(jiān)測血液動力學,、支氣管鏡鏡下止血,、氣道管理保持呼吸道通暢、止血,、輸血……“十八般武藝”齊下,，但隨后幾天里，張大爺氣管內出血仍間斷出現(xiàn),，50至100毫升不等,。
2月10日凌晨3點多，患者出現(xiàn)了特大出血,，2000毫升,！突如其來的大咯血讓醫(yī)生護士們措手不及，這出血量相當于患者體內血液的一半,！血氧飽和度一度下降到60%,！血壓也出現(xiàn)明顯下降！內科治療看來阻止不了這“滾滾而來的洪流”了,，如果再這樣下去,，患者生命將危在旦夕！
再次聯(lián)系放射科,，具有血管介入資質的馬冠英副主任醫(yī)師也提前回了南寧,，馬冠英回到南寧就馬不停蹄的趕來病房看過病人,，經過周密評估，認為通過血管介入治療是目前搶救患者最佳也是唯一的方法,！可是我院雖然具備資質和介入室,，但因種種原因目前還沒有開展此項目！但就此放棄這最后的“救命稻草”,，就等于放棄患者生命,！
面對生命的托付，醫(yī)護人員只有勇于挑戰(zhàn),，別無選擇!專家們決定開展我院首例肺栓塞介入手術,！為了保證手術順利進行，馬冠英制定了詳細的介入診療方案,。當天下午3點,，患者被推進了介入手術室，經支氣管動脈造影終于發(fā)現(xiàn)了“犯罪血管”——右支氣管動脈-肺動脈瘺,！由于手術太緊急,，沒有現(xiàn)成的微彈簧圈，那就明膠海綿堵上,！觀察造影沒見再出血,！手術成功了！
一波三折,，再起波瀾
患者持續(xù)了一周的出血終于止住了,！大家如釋重負，在此后的兩天張大爺未再出血,，病情似乎按照預想的傾向平穩(wěn),。可是,，就在大家松一口氣的時候,，術后第三天的晚上9時，大咯血在大家不經意間又突然來了,！200毫升鮮血從氣管插管內瞬間涌出,！
重癥醫(yī)學科覃綱主任及姜福富副主任、馬冠英主任經會診商議,，決定再次介入手術,！當晚11點多，患者被再次推入介入室,，術中發(fā)現(xiàn)原來是上次的“犯罪血管”再通！這次我們有備而來,，換上了更牢固的材料“聚乙烯醇栓塞微粒球+微彈簧圈”進行封堵,，手術順利完成,，2小時后患者安全返回病房。
順利度過最關鍵的術后3天,，張大爺未再出血,，大家懸著的心終于落地?？墒呛镁安婚L,，患者體溫卻漸漸攀升，出現(xiàn)了39度高熱,！仍然需要呼吸機持續(xù)通氣,！咳嗽咳痰明顯增多，吸入性肺炎及院內肺部感染來了,！
這是ICU 醫(yī)生最常遇見又最不愿遇見的,。感染對于一個剛剛失血4000毫升，身體極端虛弱的患者來說無疑又是致命一擊,。若感染不能控制,，前面的努力將付之東流！經科內討論及多學科會診決定調整抗感染治療方案,，一周后患者體溫逐漸下降,，10天后病情好轉，拔除氣管插管,，轉出重癥病房回到呼吸內科普通病房,。
峰回路轉，涅槃重生
在病床上躺了近20天的張大爺明顯感到虛弱無力,，他的肌肉萎縮明顯,，咳嗽咳痰不暢，這是重創(chuàng)后帶來的并發(fā)癥,，他需要肺康復和運動康復,！隨后半個月，呼吸內科在繼續(xù)抗感染的基礎上,，制定了康復治療方案：呼吸操,、排痰訓練、四肢肌肉鍛煉等,。張大爺終于由臥床到起床,、從坐立到下床步行了，多日不見的笑容再次浮現(xiàn)在張大爺及王阿姨的臉上,。
3月11日這天,，可謂劫后余生的張大爺終于可以出院回家了！此次住院治療耗時35天,，歷經三次大搶救,，兩次介入手術,，咯血量達到4000多毫升（相當于全身血量，人體血量約占體重的7%-8%）,，輸血7次,，輸血量達4200毫升，創(chuàng)造了我院多個搶救新記錄,。
向永紅主任回想起張大爺?shù)牟∏?，仍然心有余?/span>，她說：“像張大爺這樣的大咯血,，死亡率非常高,，最常見的死因是血塊阻塞氣管引起的窒息，還有失血性休克及呼吸衰竭,，甚至多器官衰竭,。關鍵是防窒息、防休克,，及時止血,，治療原發(fā)病。張大爺是不幸中的萬幸,，其搶救的成功,，得益于早期我們及時進行了氣道開放，有效防止了窒息發(fā)生,，并開通靜脈通路,、輸血輸液維持血壓循環(huán)穩(wěn)定，為后期介入手術贏得時間和機會,；得益于兩次介入手術及時處理出血病因,；得益于后期積極抗感染及康復治療，讓患者及時回歸家庭回歸社會,；更得益于我們多學科的緊密合作,、無縫接力！”
最后,，向永紅特別強調：“這場持續(xù)整整35天的生死博弈是一場沒有硝煙的‘軍團作戰(zhàn)’,！充分展現(xiàn)了醫(yī)院多學科團隊勇于擔當、勤于探索,、敢于挑戰(zhàn)的精神,！特別感謝參與此次搶救工作的放射科、重癥醫(yī)學科,、導管介入室,、胸心腺體外科、麻醉科,、急診科,、輸血科,、檢驗科、臨床藥學科等多學科的鼎力合作和不離不棄的堅守,！”（呼吸內科供稿）
知識鏈接：大咯血
一、概述
咯血是指喉部以下呼吸道出血 , 并經咳嗽從口腔咯出 , 不同于嘔血,。通常大咯血是指：1次咯血量超過100ml,，或24h內咯血量超過600ml以上者，以及任何危及生命及可能導致氣道阻塞和窒息的氣道出血,。大咯血嚴重危及生命,，死亡率可高達6.5%-38% 。死因主要是窒息,，其次是休克,。
目前已知可引起咯血的疾病有近100種,，常見疾病為支氣管擴張,、肺結核、原發(fā)性肺癌,、肺膿腫以及肺霉菌感染等,。肺寄生蟲病如肺吸蟲病及肺急性傳染病如流行性出血熱也可引起咯血。
反復咯血可長達數(shù)年或數(shù)十年,，程度不等，從少量血痰到大量咯血不等,，咯血量與病情嚴重程度有時不一致,。有些患者平素無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,，以反復咯血為主要表現(xiàn),。
1.實驗室檢查
（1）血液學檢查 出血量大可以出現(xiàn)紅細胞及血紅蛋白降低,；炎癥時白細胞總數(shù)常增多,，并有核左移。
（2）痰液檢查 通過痰涂片和培養(yǎng),，查找一般致病菌,、結核菌、真菌,、寄生蟲卵及腫瘤細胞等,。
2.其他輔助檢查
（1）胸部X線檢查 胸部X線片對咯血的診斷意義重大，故應作為常規(guī)檢查項目,。
（2）胸部CT 對活動性大咯血患者,，一般應在咯血停止后進行,。與普通X線胸片相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面,，CT檢查有其獨特的優(yōu)勢,。在評價穩(wěn)定期支氣管擴張患者方面，胸部CT已基本取代了支氣管造影,。
（3）支氣管鏡檢查 對大咯血病因診斷不清,，或經內科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查,。
（4）支氣管造影 對于近期或活動性咯血患者而言,，其診斷價值相當有限。目前,，支氣管造影主要用于：①為證實局限性支氣管擴張（包括隔離的肺葉）的存在,；②為排除擬行外科手術治療的局限性支氣管擴張患者存在更廣泛的病變。
（5）血管造影
①選擇性支氣管動脈造影 選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準確部位,，同時還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴張,、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在,。②肺動脈造影 對空洞型肺結核,、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血；以及懷疑有侵襲性假性動脈瘤,、肺動脈畸形存在者,，應在作選擇性支氣管動脈造影的同時，加作肺動脈造影,。
（6）同位素掃描 出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷,。
一般經過詢問病史和體檢以及上述各項檢查之后,，對大咯血的病因多可作出正確的診斷,。咯血常為全身疾病臨床表現(xiàn)的一部分,，全面,、細致的體格檢查將有助于咯血的病因診斷。
1.窒息
大咯血患者的主要危險在于窒息,，這是導致患者死亡的最主要原因。
2.失血性休克
若患者因大量咯血而出現(xiàn)脈搏細速,、四肢濕冷,、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現(xiàn)時,，應按照失血性休克的救治原則進行搶救,。
3.吸入性肺炎
咯血后，患者常因血液被吸收而出現(xiàn)發(fā)熱,，體溫38℃左右或持續(xù)不退,，咳嗽劇烈，白細胞總數(shù)升高,、核左移,、胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結核病灶播散,，應給予充分的抗生素或抗結核藥物治療。
4.肺不張
由于血塊堵塞支氣管,，或因支氣管內分泌物和血液排出困難,，可以造成肺不張。
5.呼吸衰竭
大咯血可以引起急性呼吸衰竭,，血氧飽和度下降,。
七、治療
1.一般處理
患者取患側臥位,，并做好解釋工作,，消除患者的緊張和恐懼心理。應盡可能減少一些不必要的搬動,。同時,，還應鼓勵患者咳出滯留在呼吸道的陳血。
2.止血治療
（1）藥物止血
（2）支氣管鏡 對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者,，應及時進行纖維支氣管鏡檢查,。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：①支氣管灌洗。②局部用藥,。③氣囊填塞,。還可以用于肺不張的處理，在支氣管鏡下進行局部支氣管沖洗,，清除氣道內的堵塞物,。
（3）血管介入治療：選擇性支氣管動脈栓塞術 近20年來，動脈栓塞術已被廣泛應用于大咯血患者的治療適應證：1. 急性大咯血（ 300ml/24 小時以上）,，內科治療無效,； 2. 反復咯血，不適宜手術或拒絕手術,； 3. 手術治療后復發(fā)咯血,；
（4）放射治療 有文獻報道，對不適合手術及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血患者，局限性放射治療可能有效,。
3.手術治療
對部分雖經積極的保守治療,，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者,，應考慮外科手術治療,。
