日常生活中,，發(fā)熱、咳嗽是人體常見(jiàn)的生病癥狀,，許多人并不怎么在意,，可66歲的陸奶奶也是出現(xiàn)了發(fā)熱和咳嗽情況，卻惡化到出現(xiàn)重度呼吸衰竭,、呼吸窘迫,，問(wèn)題怎么會(huì)這么嚴(yán)重？
突發(fā)疾病
患者陸奶奶半個(gè)月前莫名的就開(kāi)始發(fā)熱,、咳嗽癥狀,，后又出現(xiàn)了氣喘，她咳嗽以干咳為主,，熱型無(wú)規(guī)律,，最高體溫超過(guò)40℃，發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為肺炎,抗感染治療了一周,，但仍高熱不退，并逐漸加重,，出現(xiàn)了氣喘,、呼吸困難的癥狀,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，這才轉(zhuǎn)至我院,由急診收至呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療,。
根據(jù)患者的病史特征及肺部影像學(xué)結(jié)果,入院后專家們?yōu)槠溥M(jìn)行血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)檢查,，診斷為：膿毒癥、重癥肺炎 ,、呼吸衰竭,、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）等,。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥治療一天后,，陸奶奶病情非但沒(méi)有改善，還出現(xiàn)進(jìn)一步惡化,，氧合指數(shù)進(jìn)一步下降,，出現(xiàn)重度呼吸衰竭、呼吸窘迫,，體溫最高達(dá)40.5℃,，并且神智也出現(xiàn)了恍惚，精神極差,。
發(fā)熱到底是什么問(wèn)題,？肺炎為什么經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效？
一路追“兇”
陸奶奶的主管醫(yī)生姚倫凱立即向科主任向永紅主任醫(yī)師報(bào)告了病情,，向永紅于是馬上查看了患者,，并組織了新病人討論和疑難危重癥討論，認(rèn)真分析了外院及我院的病歷資料后指出：患者膿毒血癥,、重癥肺炎,、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS中-重度）、呼吸衰竭,，診斷明確,，造成治療療效欠佳的原因是病原體未明確，經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性太差,！
那么到底是誰(shuí)（病原體）動(dòng)（感染）了她的肺,？
顯然，目前治療患者的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于查找病原體,！為了爭(zhēng)取時(shí)間,，更精準(zhǔn)更快捷的查找病原學(xué)，專家們除了進(jìn)行血培養(yǎng),、痰培養(yǎng),、尿培養(yǎng)等常規(guī)檢查外，還及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查、留取肺泡灌洗液行（病原微生物高通量基因檢測(cè)）宏基因二代基因測(cè)序,。另外,，患者呼吸窘迫，又進(jìn)行了氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣指征,，得到呼吸支持,，維持氧合，才能為目標(biāo)性抗感染治療贏取時(shí)間和機(jī)會(huì),！
“禍”不單行
在取得患者家屬同意后,，陸奶奶在入院后次日轉(zhuǎn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的RICU（呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房），進(jìn)行了氣管插管,、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療,、俯臥位通氣、廣譜強(qiáng)效 “重拳出擊”抗感染治療,、動(dòng)靜脈置管精細(xì)化液體管理,、維持酸堿水電解質(zhì)平衡……
一切按照最強(qiáng)效的治療方案進(jìn)行，密切觀察病情變化,，等待治療療效,。然而等來(lái)的并不是病情的轉(zhuǎn)機(jī)，而是更嚴(yán)重的考驗(yàn)：患者不僅高熱未退,，呼吸窘迫癥狀突然出現(xiàn)急劇加重,！
這又是什么情況?體查發(fā)現(xiàn)，患者右側(cè)肺呼吸音明顯減低,，叩診還出現(xiàn)了鼓音,，縱膈也偏向了左側(cè)，經(jīng)驗(yàn)使醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到,，患者并發(fā)了右側(cè)氣胸,，而且是張力性氣胸！
這無(wú)疑是雪上加霜,，患者生命危在旦夕,。危急時(shí)刻，必須立即行胸腔閉式引流術(shù),，但結(jié)果并不如料想的一樣,，患者盡管已行氣管插管及胸腔閉式引流，但血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)進(jìn)一步下降,，病情進(jìn)一步惡化,。
到底哪里出了問(wèn)題？按照病情處理原則,，專家們的處理正確,、及時(shí)、規(guī)范，但結(jié)果卻差強(qiáng)人意,，接下來(lái)又該怎么辦,？病因治療可能是目前的關(guān)鍵所在，因?yàn)椴∫虿幻?，不能去除病因，這可能才是罪魁禍?zhǔn)住?/span>
柳暗花明
經(jīng)過(guò)艱難的48小時(shí)后,，終于等來(lái)了宏基因檢測(cè)結(jié)果：檢出鸚鵡熱衣原體序列數(shù)高達(dá)483,！有了這樣的陽(yáng)性結(jié)果，根據(jù)病原學(xué),，醫(yī)護(hù)人員調(diào)整了用藥,，5天后，陸奶奶持續(xù)了二十多天的高熱終于回到了正常,！
呼吸功能方面,，在向永紅主任的指導(dǎo)下，在張瑜榮,、吳曄兩位呼吸治療師每天精細(xì)化管理下,，盡管有呼吸衰竭、ARDS合并張力性氣胸的復(fù)雜情況,，但呼吸參數(shù)一天天向好發(fā)展,，呼吸指數(shù)由最低的53逐漸上升至200以上。上機(jī)10天后,，陸奶奶停用了有創(chuàng)呼吸機(jī),，改為高流量序慣氧療。次日拔除氣管插管,，她的各項(xiàng)生命指標(biāo)平穩(wěn),，觀察一天后由RICU轉(zhuǎn)入普通病房。
乘勝追擊
轉(zhuǎn)出RICU意味著患者從“鬼門(mén)關(guān)”里轉(zhuǎn)了一圈又回來(lái)了,，但并沒(méi)有萬(wàn)事大吉了,，正當(dāng)醫(yī)護(hù)人員和家屬松一口氣時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者雖然沒(méi)有發(fā)熱,、氣喘,、呼吸困難的癥狀了，但出現(xiàn)了咳痰無(wú)力,、四肢乏力酸軟,、情緒低落等癥狀，這是ICU綜合癥的表現(xiàn),。
很多重癥患者經(jīng)歷了感染,、休克、呼吸循環(huán)衰竭等危及狀況后，后續(xù)會(huì)出現(xiàn)的ICU后綜合癥,、咳嗽無(wú)力,、肌肉萎縮、呼吸機(jī)依賴等,，甚至導(dǎo)致功虧一簣,，最終致命。此刻,，該是康復(fù)小組整裝登場(chǎng)的時(shí)候了,！
于是，由蘇夢(mèng)菊護(hù)士長(zhǎng),、農(nóng)牡丹護(hù)師為首組成的康復(fù)小組著重開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)干預(yù),，她們根據(jù)患者情況制定了康復(fù)方案：心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法,、四肢肌肉康復(fù),、呼吸肌康復(fù)、飲食指導(dǎo)等等,，按照循序漸進(jìn)的原則,，護(hù)師每天都去到床旁監(jiān)督指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施。終于,，患者由開(kāi)始的床上運(yùn)動(dòng),，逐漸到下床活動(dòng)，由開(kāi)始的2分鐘,，堅(jiān)持到20分鐘,，患者咳痰有力了、四肢強(qiáng)壯了,、胃口大開(kāi)了,、眉眼舒展了。
治愈出院
于是,，醫(yī)護(hù)人員再次為陸奶奶復(fù)查肺部CT,，結(jié)果提示原來(lái)的炎癥明顯吸收，氣胸已完全消失,。
瀕臨死亡的病危者本以為醫(yī)治無(wú)望,，但經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員22天不放棄，不拋棄,，艱苦卓絕的搶救治療,，患者終于轉(zhuǎn)危為安，并治愈出院了,！
陸奶奶出院后繼續(xù)維持治療2周,，目前已能生活自理,，回歸家庭正常的生活。她是我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科確診并成功治愈的第4例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者,。
保駕護(hù)航
這例患者的救治成功,，除了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科近年來(lái)學(xué)科快速發(fā)展、疑難危重癥的綜合診治水平得到迅速提高外,，關(guān)鍵還得益于呼吸危重癥技術(shù)的及時(shí)介入,，維持了患者的呼吸、循環(huán),、內(nèi)環(huán)境平衡等基本生命支持,，為進(jìn)一步病因治療保駕護(hù)航，提供了機(jī)會(huì),，RICU（呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房）無(wú)疑成了呼吸危重癥患者的最關(guān)鍵的救護(hù)站。
該科RICU雖然成立不久,但自正式運(yùn)營(yíng)以來(lái),收治了重癥肺炎,、膿毒癥膿毒性休克,、ARDS、呼吸衰竭,、肺癌晚期,、急性肺栓塞、大咯血,、MODS,、肺水腫等20余種呼吸科及其它內(nèi)科系統(tǒng)危重癥病例。開(kāi)展了喉鏡及支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管,、深靜脈動(dòng)脈置管,、床邊支氣管鏡、床邊血透CRRT,，床邊B超,、肺復(fù)張術(shù)、俯臥位通氣等10余項(xiàng)呼吸重癥關(guān)鍵診療技術(shù),。氣管插管率近80%,，搶救成功率75%～90%。呼吸危重癥診治水平系區(qū)內(nèi)領(lǐng)先,。（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 姚倫凱）
知識(shí)鏈接：鸚鵡熱
鸚鵡熱是由鸚鵡熱衣原體引起的自然疫原性人獸共患傳染病,，主要在禽類之間傳染，由帶菌禽類傳染給人,，帶菌或發(fā)病的鳥(niǎo)類,、家禽及其含菌的分泌物或排泄物、羽毛及塵埃均可成為傳染源,。外表“健康”但排菌的鸚鵡,、金絲雀等觀賞鳥(niǎo)類也是重要的傳染源,。鸚鵡熱感染范圍較廣，可通過(guò)呼吸道和接觸傳播,。
臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，癥狀從輕到重表現(xiàn)不一，缺乏特異性,。表現(xiàn)高熱,、惡寒、頭痛,、肌痛,、咳嗽和肺部浸潤(rùn)性病變等，在世界各地流行,，無(wú)明顯季節(jié)性,。鸚鵡熱衣原體肺炎多發(fā)生于中青年，老年人少見(jiàn),，約50％有鳥(niǎo)類接觸史,，少數(shù)可通過(guò)家禽傳染。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,，引起肺,、心臟、肝臟等多臟器功能損害而死亡,。
宏基因檢測(cè)mNGS相比傳統(tǒng)的PCR和基于培養(yǎng)的病原檢測(cè)方法高效且無(wú)偏倚,。治療首選四環(huán)素類，耐藥可選莫西沙星治療,，具體療程不確定病因鸚鵡熱由鸚鵡熱衣原體所引起,，這些衣原體主要在多種鳥(niǎo)類之間傳播感染，偶然由帶菌動(dòng)物傳染給人,。
家禽類工作人員和家中有禽類的人群出現(xiàn)畏寒,、發(fā)熱、頸及背部肌痛應(yīng)立即就診于傳染病或感染科,，通過(guò)問(wèn)診,、尿常規(guī)、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等檢查確診,，本病需要與流行性感冒,、傷寒等疾病鑒別。
