2022年3月11日下午16時20分,，我院一例“支氣管鏡下氣道內腫物切除術”在RICU由呼吸與危重癥醫(yī)學科聯(lián)合手術麻醉科成功完成,，手術耗時30分鐘,，過程順利,，出血量不足2ml。
這例患者是一名82歲高齡的老爺爺,，因“反復氣喘2年余,，加重1天”到我院治療，既往有高血壓,、冠心病 PCI術后,、乙狀結腸癌術后、腎功能不全,、痛風性關節(jié)炎等多種基礎病史,。患者入院后肺部CT檢查提示“肺炎,、右肺主支氣管及下葉支氣管痰栓,？腫瘤？”,，肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙,，因患者有長期吸煙史，診斷“肺炎,、慢性阻塞性肺疾病急性加重”明確,。
患者住進呼吸與危重癥醫(yī)學病房后，專家予以抗感染,、化痰,、解痙平喘等常規(guī)治療，治療1周后患者感覺氣喘癥狀有所好轉,，復查肺部CT提示肺炎好轉,，患者及家屬提出出院的請求，主管醫(yī)生姚倫凱主治醫(yī)師向科主任向永紅匯報了擬出院的計劃,。
在出院前常規(guī)查房中,，向永紅主任發(fā)現(xiàn)雖然患者癥狀較入院時改善,，但仍然有活動后氣喘、呼吸不暢的現(xiàn)象,，她再次仔細研究了患者資料,，對比了治療前后的肺部CT,發(fā)現(xiàn)肺部感染灶雖已明顯吸收，但右主支氣管原有的“痰栓”仍存在,，且位置固定,，并已阻塞右肺主支氣管開口近98%。
向主任憑借多年的臨床經驗分析并推測這個貌似的“痰栓”可能并不簡單,，需要排除氣道內異物,、新生物（腫瘤）等可能，一定要搞清楚它的性質并加以處理,，這樣才可能解除患者氣道阻塞,，根本上解決氣喘癥狀及肺部感染,，不然阻塞性肺炎及氣道阻塞引起氣喘,、呼吸困難會持續(xù)存在。而要搞清楚其“真面目”必須要來個“面對面的直接接觸”——行支氣管鏡檢查,！
入院時因考慮患者氣喘明顯,，心肺功能差，并應用了抗凝藥物,，氣管鏡檢查存在一定風險,，所以沒有進行支氣管鏡查。但為了搞清楚這個引起氣道阻塞的“痰栓”真相,，經評估,，并與患者家屬充分溝通后，最后決定在保證相對安全的情況下進行支氣管鏡檢查,。3月7日,，不檢查不知道，一檢查“嚇一跳”——氣管鏡下發(fā)現(xiàn)隆突旁右主支氣管開口處一個“巨大”菜花樣腫物躍然于目,，幾乎完全阻塞右支氣管開口,！CT下貌似的“痰栓”原來就是它！
鏡下腫物隨呼吸擺動,，考慮為窄基底腫瘤,，經進一步完善肺部增強CT檢查，提示腫物輕-中度不均勻強化,，良性還是惡性,？需盡快明確，這也將決定下一步治療方案,。3天后,，經支氣管鏡鉗夾活檢結果出來了,，令人欣慰的是活檢提示系“鱗狀細胞乳頭狀瘤，伴輕度不典型增生”,，雖為良性但有惡化傾向,。要根本上解除氣道梗阻，并防治惡性轉化的最佳治療方法,，無疑就是盡快手術清除,！
但患者系高齡老人，并身患多種基礎疾病,，還患有麻醉的天敵——慢阻肺,、重度阻塞性通氣障礙，這給手術帶來極大困難,，手術方式與麻醉方案如何選擇,？這成為術前討論的焦點。
如果進行外科手術,，患者有高血壓,、心臟病等多種基礎病史，心肺功能差,，麻醉耐受性差,，且外科手術創(chuàng)傷大，手術時間長,，術后并發(fā)癥多,，康復困難，實施難度及風險大,。
進行呼吸內鏡介入治療,？內鏡系直視下操作，微創(chuàng),，時間短,，出血少，術后恢復快,，不影響肺功能,，且麻醉深度要求相對較低，呼吸功能影響較小,，對比之下,，這無疑是最佳選擇。
經呼吸與危重癥醫(yī)學科呼吸介入學組成員的進一步討論,、評估,，患者行內鏡下熱消融術（圈套+電切+電凝）是可行的，但需要充分麻醉的支持,。常規(guī)全麻手術需行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣,，但氣道內空間有限,，在插管的情況下很難完成氣道內介入手術，所以呼吸內鏡下手術常規(guī)采用喉罩保障通氣,。
為了能讓患者在最舒適最安全的情況下完成手術,，呼吸與危重癥醫(yī)學科積極聯(lián)系麻醉科，很快得到了麻醉科黃格主任的響應和支持,，派出了具有多年工作經驗的麻醉科謝閔仲副主任醫(yī)師參與手術,。為保障萬無一失，還邀請了廣西醫(yī)師協(xié)會呼吸內鏡分會主委柳廣南教授親臨現(xiàn)場指導,。
一切準備就緒,，為了確保患者術中及術后安全,，手術地點定在RICU(呼吸重癥監(jiān)護病房),。3月11日下午15時30分開始在全麻+氣道局麻下行喉罩通氣，20分鐘后麻醉充分,，隨后支氣管鏡經喉罩治療孔道進入氣道直達右主支氣管腫物處,，鏡下采用電圈套器套切方法直接從腫瘤根部完整切取主體部分，再反復予高頻電刀電切或電凝殘留部分,，隨后予異物籃或鉗夾清理腫物及壞死物,。至16時20分,，右主支氣管開口腫物已全部清除,，原來近完全堵塞的右主支氣管開口此刻完全顯露出來，恢復正常通氣,！手術過程順利,，患者生命體征平穩(wěn)，術中出血極少,，未超過2ml,。
10分鐘后，患者麻醉復蘇,，無不良反應,。術后第一天患者已無氣促，可自行下床自由活動,。術后第二天復查肺功能明顯改善,，術后第三天復查支氣管鏡檢查，氣道通暢,，術口已愈合,。術后第四天，患者完全康復,，高興得像孩子一樣,，可以出院啦,。
支氣管鏡介入技術是近年隨著內鏡技術的發(fā)展而逐漸興起的新技術，以直接,、快捷,、微創(chuàng)、安全,、高效而備受歡迎和關注,，目前成為呼吸科疾病最重要的不可缺少的診治技術，已廣泛應用于呼吸疾病的診斷與治療,，隨著內科胸腔鏡,、電磁/虛擬導航技術、EBUS,、硬質支氣管鏡等呼吸介入新技術的應用,，實現(xiàn)了肺部疾病的診治“無死角”。
內鏡下氣管內冷/熱消融術系內鏡四級手術,，是快速高效解決氣道內疾?。ǔ鲅愇锴额D,、腫瘤阻塞等）的主要手段,，但操作技術難度大，麻醉配合度要求高,，需要一支訓練有素的專業(yè)團隊,。
我院呼吸與危重癥醫(yī)學科內鏡介入學組已建立4年，在向永紅主任及龐宗東副主任帶領下,，已經完成內鏡三,、四級手術60余例，積累了較豐富的經驗,。今后,，呼吸介入治療這一新技術在麻醉科等多學科的協(xié)作努力下帶給呼吸疾病患者更多更快捷更優(yōu)質的服務，實現(xiàn)患者輕松呼吸的健康夢,。（文：呼吸與危重癥醫(yī)學科 姚倫凱）
