“潘老爺子又來啦,！”神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)病房的護(hù)士們談?wù)撝使饫卺t(yī)生出去一看,，果然,，70歲的潘老爺子真的又來了。退休的潘老爺子,，本該卸下工作重任之后在家安享晚年,，享受兒孫繞膝的天倫之樂，可是從三年前的一天他在家突然昏迷開始,，老爺子深受疾病折騰,。經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)專家們的細(xì)致問詢和總結(jié)檢查結(jié)果，確診老人患上的竟然是一種罕見病,。
三年前的一個(gè)夜晚,，潘老爺子正在家里吃晚飯，吃著吃著突然暈倒不省人事了,，家人急急忙忙地把他送到我院急診科,，查頭CT沒有問題，以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)，入院后診斷為急性腦梗死,，經(jīng)過輸液等治療幾天后很快就恢復(fù)如以前的樣子了,，家屬認(rèn)為效果很好，很感謝醫(yī)護(hù)人員,。
由于老爺子在入住神經(jīng)內(nèi)科前因長(zhǎng)期飲酒,，曾在消化內(nèi)科就診，曾經(jīng)診斷過“肝硬化失代償期”, 因此此次在神經(jīng)內(nèi)科出院診斷為“1.腦梗死（兩側(cè)放射冠）2.高血壓病3級(jí),，很高危組3.肝硬化失代償期4.多發(fā)腦動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄5.兩肺炎癥 ”,。
可是，潘老爺子回家后不久又出現(xiàn)了昏迷,，只得再次來到我院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)住院,，好轉(zhuǎn)后曾經(jīng)轉(zhuǎn)到外院康復(fù)，但是在外院康復(fù)過程中仍然再次出現(xiàn)了昏迷,，不知所措的外院科室只能將他再次送回我院診治,。急查頭頸CTA后發(fā)現(xiàn)患者雖存在多處腔隙性腦梗死病灶，但這種小梗死灶并不會(huì)引起意識(shí)障礙,；另外,，患者前后循環(huán)血管不存在重度狹窄等引發(fā)腦動(dòng)脈供血不足的病理基礎(chǔ)。
潘老爺子的妻子急了,，這究竟是什么怪病呀,，如此反復(fù)多次住院！由于患者反復(fù)出現(xiàn)昏迷,，楊和平主任查房后詳細(xì)詢問病史,、進(jìn)行仔細(xì)地體格檢查，查閱歷次病歷后終于弄明白了原因,。
楊主任詳細(xì)追問病史,，經(jīng)家屬告知了解到：患者“從年輕時(shí)開始喝酒，每天喝1斤左右米酒”,，酒成了他生活的必需品,，經(jīng)常喝得酩酊大醉，走路東倒西歪,，幾年前因此還摔壞了腿,，左側(cè)股骨頸骨折做了置換手術(shù)，術(shù)后左下肢活動(dòng)不靈便,。自從第一次大“中風(fēng)”后每隔一段時(shí)間就會(huì)發(fā)病，發(fā)病時(shí)說不了話,，動(dòng)不了手腳,。
楊主任經(jīng)過仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)這個(gè)曾經(jīng)反復(fù)多次“腦梗死”的患者除了左下肢活動(dòng)受限（左側(cè)股骨頸骨折行置換手術(shù)所致左下肢活動(dòng)受限）外,，竟然沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征,。楊主任又查閱本次及歷次住院的肝功能及血漿氨結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)盡管患者曾經(jīng)診斷過“肝硬化失代償期”，但肝功能及肝臟纖維化指標(biāo)均正常,，肝臟超聲顯示肝臟只是輕度肝硬化,，而且以往每次住院時(shí)血漿氨都會(huì)升高，經(jīng)過2-3天治療后又恢復(fù)正常,，本次住院查血漿氨測(cè)定 192.00μmol/L,，第三天患者神志就恢復(fù)正常，復(fù)查血漿氨也在正常范圍內(nèi),。
最重要的是,，患者的歷次顱腦CT及MRI檢查均未見較大的腦梗死病灶。楊主任再次追問家屬,，患者在每次昏迷前有什么異常表現(xiàn),，比如說胡話、手舞足蹈,，撲翼樣震顫等,。家屬仔細(xì)回憶后確認(rèn)在昏迷前有過輕微胡言亂語的情況，當(dāng)問到吃東西有何特殊時(shí),，家屬告知,，他每次昏迷前都是很想吃肉，而且吃的比較多,，由于患者比較瘦,，平常常吃蛋白粉。
根據(jù)患者的病史,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室及影像結(jié)果和治療情況，楊主任診斷老爺子為遺傳性尿素循環(huán)障礙引起的高血氨性腦病,，是一種罕見的遺傳代謝性疾病,，于2018年就納入了我國(guó)罕見病目錄（如精氨酸酶缺乏癥、瓜氨酸血癥,、N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏癥,、鳥氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥等）,，是由于在尿素循環(huán)中相關(guān)的酶缺乏所致,。
明確了診斷，經(jīng)過降氨治療及控制蛋白質(zhì)的攝入,，患者很快康復(fù)了,。
那么，什么是遺傳性尿素循環(huán)障礙所致的高血氨性腦病呢？高血氨是怎么來的,？
要了解高血氨得來源,，我們得先了解尿素循環(huán)障礙，也稱作尿素循環(huán)缺陷,，是一種罕見的遺傳性疾病,，是由于缺乏在尿素循環(huán)中負(fù)責(zé)從血液中去除氨的酶所引起的。尿素循環(huán)涉及一系列的生化步驟,，將氮和蛋白質(zhì)的代謝廢物,，從血液中清除，并轉(zhuǎn)化為尿素,。
通常情況下,，含氮物質(zhì)轉(zhuǎn)化尿素隨尿液排出體外。尿素循環(huán)是人體氨解毒的最重要途徑,，主要通過6 種酶及 2 種跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)體—天冬氨酸/谷氨酸載體及鳥氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的協(xié)同作用催化有毒的氨與天冬氨酸鹽,、碳酸氫鹽等反應(yīng)，轉(zhuǎn)化為無毒的尿素排出體外,。
其中任何一種酶或者轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷或缺乏均會(huì)導(dǎo)致該循環(huán)無法正常進(jìn)行（圖1）,，使代謝產(chǎn)物氨聚集于體內(nèi)，導(dǎo)致血氨升高,，從而引發(fā)一系列臨床癥狀,。在尿素循環(huán)障礙時(shí)，氮以氨這種有毒物質(zhì)的形式積累,，無法從體內(nèi)排除,。
臨床表現(xiàn)
尿素循環(huán)障礙是一種先天性代謝缺陷，發(fā)病年齡從出生到老年任何時(shí)期均可出現(xiàn),，而且無法治愈,，但可以早期檢測(cè)，晚年發(fā)病罕見,，但癥狀相對(duì)容易控制,。
治療
治療的關(guān)鍵在于降低血氨濃度，減少氨生成,，增加氨的排泄,，縮短意識(shí)障礙時(shí)間。高氨血癥的維持治療以低蛋白飲食為基礎(chǔ),，補(bǔ)充必需氨基酸,、瓜氨酸和/或精氨酸、維生素和礦物質(zhì),，其次用藥物建立代謝旁路以排出過多的氨,。（神經(jīng)內(nèi)科三區(qū) 甘光磊 楊和平,、王偉）
