多發(fā)性骨髓瘤為發(fā)生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發(fā)于中老年,，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢,。
病因與發(fā)病機制不清楚?？赡芘c電離輻射,、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC,、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關,。也可能與一些細胞因子有關。IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長和分化因子,。溶骨性病變的發(fā)生可能與IL-1,、IL-6、TNF等溶骨因子有關[1],。
本病誤診率很高,，患者可因發(fā)熱、尿改變,、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染,、腎炎、骨病而延誤病情[1],。在診治中應予足夠重視,。
一．易誤診的一些臨床表現(xiàn)[2]：
（一）感染
由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無免疫活性,；白細胞減少,、貧血及放化療等影響正常免疫功能,，故易于反復感染?；颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診,。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染,，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一,。
故對于中老年患者反復發(fā)生感染,，不應僅局限于抗感染治療，應在抗感染治療的同時,，積極尋找是否有原發(fā)病,。若患者合并有骨痛、貧血,、出血等應考慮到本病的可能,。
（二）骨髓瘤骨病
骨痛和溶骨性骨質破壞是本病的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見,，其次為胸骨,、肋骨和下肢骨骼。
由于本病患者常有嚴重骨質疏松,，常在稍用力或不經意情況下即可發(fā)生病理性骨折,，可造成的機械性壓迫引起神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者造成截癱,。若截癱時間過久即使經過有效治療,，患者也很難恢復行走，極大地影響患者的生存質量,。
也可出現(xiàn)骨骼腫物,，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質、骨膜及臨近組織形成腫塊,。
局限于一個部位的孤立性漿細胞瘤較少見,，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。
X線檢查在本病診斷中具有重要意義,。陽性病變部位主要在顱骨,、骨盆、肋骨,、脊椎骨,，也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變,，為多發(fā)性類圓形透亮區(qū),，為本病的特殊X線表現(xiàn),。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn),。②彌漫性骨質疏松,。③病理性骨折，最常見于下胸椎及上腰椎,，也見于肋骨等處,。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。
患者可因骨痛或腰腿痛不予重視,，或就診于骨科,，被誤診扭傷、骨折,、骨結核或骨腫瘤而延誤病情,。
故對于中老年患者嚴重骨質疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時應考慮到本病,。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷,。
（三）骨髓瘤腎病
腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ姸匾牟∽儭ＥR床表現(xiàn)以蛋白尿最常見,，其次為血尿,。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一,。
國外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕,，而小管-間質病變嚴重,，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。
骨髓瘤腎病由多種因素所致,，輕鏈蛋白尿對腎小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因,，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣,、高尿酸血癥等也參與發(fā)病,。
免疫分型與腎損害關系密切，輕鏈型腎損害率最高,。
患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫(yī)科,，被誤診為腎炎等而長期得不到有效治療，使病情進展至晚期或發(fā)展至尿毒癥,。
故對于中老年患者長期蛋白尿,、血尿不能明確診斷者，應及時作腎活檢,、骨髓穿刺或骨髓,、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關檢查,。
二．診斷與鑒別診斷：
由于本病患者早期可無骨痛、貧血或血常規(guī),、尿常規(guī)改變,，診斷主要依據(jù)以下三方面實驗室檢查[1]：
（一）診斷標準：
1．骨髓漿細胞>10%，并有異常漿細胞（骨髓瘤細胞主要為原始漿細胞或幼稚漿細胞）或組織活檢證實為骨髓瘤細胞,；
2．血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰,，又稱M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L,，IgD>2.0g/L,，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L,，或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）>1.0g/24h,；
3．無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質疏松。
對于有條件的醫(yī)院應進一步作下列檢查：
（1）免疫分型：用患者骨髓進行檢查,，CD10,、CD19、 CD20等B細胞標記單抗,、 CD38 ,、CD138漿細胞標記單抗表達增高。
（2）細胞遺傳學檢查：多表現(xiàn)為14q+,、del（14）,、t（11；14）,；
（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高,，為預后不良的因素。特別是血的含量,，不受腎功能的影響,。
（二）分型：
在臨床上，根據(jù)血清中M成分的特點可把本病分為IgG,、IgA,、IgD、IgE,、IgM,、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類型,，其中以IgG型最常見,，其次為IgA型。
（三）鑒別診斷：
1．反應性漿細胞增多癥：見于結核,、傷寒,、自身免疫病等,，一般骨髓漿細胞不超過10%，且均為成熟漿細胞,。
2．其他產生M蛋白的疾?。郝愿尾 ⒆陨砻庖卟?、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產生少量M蛋白,。
3．意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中漿細胞低于10%,，無溶骨性病變,、貧血、高鈣血癥和腎功能不全,。M蛋白可多年無變化,。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。
4．骨轉移癌：多伴成骨形成,，溶骨性缺損周圍有骨密度增加,，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在,。
三．治療
（一）治療原則：無癥狀穩(wěn)定期骨髓瘤無須治療,，定期隨訪；血或尿中M蛋白進行性升高或出現(xiàn)臨床癥狀者,，必須治療,。年齡小于70歲的患者，若條件允許盡量進行造血干細胞移植,。
對于大多數(shù)治療有效的骨髓瘤患者,，M蛋白等主要指標在一定時間內趨于穩(wěn)定，進入平臺期,，可給予免疫治療、動態(tài)觀察等,。
（二）一般治療：
1.健康宣教：① 骨髓穿刺是診斷本病必不可少的檢查之一,，骨穿對人體無傷害，高齡老年患者也可進行,；②本病發(fā)展不如急性白血病兇猛,，大部分患者經有效治療病情可得到控制；③用于治療本病的化療方案比較溫和,，惡心,、嘔吐等胃腸道反應輕微，大部分患者均能耐受,；④該病若不及時診治,，發(fā)展至嚴重骨病甚至截癱或尿毒癥,，將會給患者及家屬帶來極大的痛苦及經濟負擔。故家屬及患者應配合醫(yī)護人員積極治療,。
2. 一般治療：①無脊柱溶骨性病變者可適當活動,，有脊柱病變者應限制活動量，以免發(fā)生壓縮性骨折,。②適當補充蛋白質（有腎功能不全者應低蛋白,、高熱量飲食）、維生素,、電解質等,。③化療期間及間歇期注意漱口和清洗會陰，防止口腔感染,、會陰感染及肛周膿腫的出現(xiàn),。
（三）化學治療：
1．住院化療方案：馬法蘭和環(huán)磷酰胺對骨髓瘤細胞化療療效較好，但單藥療效不如聯(lián)合化療,。馬法蘭常由腎臟排泄,，且易損傷造血干細胞。故若有腎臟病變或準備行造血干細胞移植者,，應盡量避免含此藥的方案,。常用以下化療方案：
（1）VAD方案：V（長春新鹼）：0.4mg/d,靜注，第1~4天,；A（阿霉素）9mg/m2.d,，靜注，第1~4天,；D（地塞米松）40mg/d,，靜注或口服，第1~4天,，第9~12天,，第17~20天。每4周一療程,。多用于治療復發(fā),、難治性骨髓瘤的治療，有效率達30%左右,。由于此方案有腎臟病變也可應用,，不損傷造血干細胞，對初發(fā)骨髓瘤患者有效率達60%,，故得到廣泛應用,。
（2）M2方案：長春新鹼1.2mg/m2，靜注，第1天,；卡氮芥20mg/m2,，靜注，第1天,；環(huán)磷酰胺400mg/m2,，靜注，第1天,；馬法蘭8mg/m2.d,，口服，第1~4天,；強的松20mg/m2.d,，第1~14天。間歇5周重復1療程,。初發(fā)骨髓瘤患者有效率達60-80%,。
（3）MP方案：馬法蘭（M）5mg/m2.d，口服,，第1~7天,；強的松（P）40mg/m2.d，第1~7天,。既往此方案被作為骨髓瘤治療的金標準方案,，但由于強度較弱，僅用于年老體弱的患者,。有效率達55-60%,。
2．出院后的指導：
①最好居單間，注意房間消毒,；②臥床,，少活動；③戴口罩,，少去公共場所,；④適當補鈣；⑤定期復查血常規(guī)和骨髓像,，了解病情變化,，并判斷療效。
3．門診治療方案：
（1）MP方案：用法同上,。由于此方案組合簡單，毒性低,，易于門診實施,。
（2）口服反應停[3]：反應停具有調節(jié)免疫和抗血管新生作用，用于本病有效率30%左右,。開始劑量為200 mg/d,，漸加量,，一般400-600 mg/d維持，最大用至800 mg/d,。不能耐受大劑量者,，可100-200 mg/d，也可取得較好療效,。主要副作用為頭暈,、便秘、手腳麻木等臨床表現(xiàn),?；颊呖砷T診用藥。
（3）三氧化二砷[4]：具有促進凋亡和抗血管新生作用,， 10mg靜脈點滴,，每日一次，28天一療程[1],。
（四）放射治療：主要用于孤立性和髓外漿細胞瘤的局部放療,。
（五）免疫治療：
1．干擾素：α-干擾素能提高患者的化療完全緩解率，延長無病生存率,。劑量為：300萬U,，皮下注射，隔天一次,。最好用半年以上,。注射過程中，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱等流感樣癥狀,，口服解熱藥即可緩解,。易于門診應用。
2．白細胞介素-2或抗白細胞介素-6抗體：主要用于清除殘留病灶,。
（六）造血干細胞移植：50歲以下患者應積極進行造血干細胞移植,；50-70歲應酌情處理，原則上應盡量進行造血干細胞移植,；70歲以上不宜進行[1,，5]。
1．自體造血干細胞移植：為多發(fā)性骨髓瘤治療的一大進步,，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療,。且二次移植的療效更好?？尚凶泽w外周血干細胞移植,，價格便宜，操作簡便，造血恢復快,，已被廣泛采用,。
2．異基因造血干細胞移植：是根治本病的唯一方法，但相關死亡率高,，主要用于有合適供者的年輕患者,。
（七）對癥處理：
1．抗感染：需選擇抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同時注意真菌感染的可能。
2．糾正骨痛和高鈣：給予雙磷酸鹽90 mg/次靜脈點滴至少6小時,，一月一次,。腎功能不全者適當減量。
3．腎功能不全的治療：應低蛋白,、高熱量飲食,；避免感冒等感染；避免對腎有損害藥物的應用,；糾正便秘,、高鈣等，盡早行透析治療,。
四．病程和預后：
自然病程6-12月,，經有效化療后，中位生存期可達3年,。死亡原因為感染,、出血和腎功能不全。
預后與許多因素有關,。病程晚期,、腎功能不全、幼稚漿細胞多,、β2微球蛋白和IL-6高水平,，CD56或CD138高表達、-13或13q-等均是預后不良的因素,。
參考文獻
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2．.陳世倫,，李燕郴，張鵬等,。798例M蛋白陽性患者的臨床分析,。中華內科雜志,，2001，40：398-400
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4..Miller INH Jr. Moleculer targets of arsenic trioxide in malignentmcells.Oncologist 2002;7 suppl 1:14-9
5.Anderson KC,Shanghnessy J D,Banlogie B,et al.Multipl Myeloma(Am Soc Hematol Educ Program),2002;21440
此為04年發(fā)表的方案,，住院化療方案已有些過時，但診斷思路可供參考,。
謝謝閱讀,，希望對您和家人有所幫助！
