隨著人口老齡化,、介入治療器械的不斷更新及介入技術(shù)的提高,，近年來(lái),，我們?cè)絹?lái)越關(guān)注復(fù)雜,、高危且有血運(yùn)重建指征的的冠心病人群,這類(lèi)冠心病人群稱(chēng)之為CHIP，這類(lèi)患者給介入醫(yī)師帶來(lái)極大挑戰(zhàn),。
2022年4月29日,，我院心血管內(nèi)科聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)、導(dǎo)管室,、超聲科,，成功開(kāi)展第一例ECMO支持下CHIP介入治療，這標(biāo)志著我院對(duì)復(fù)雜,、危重冠脈病變的救治再上新臺(tái)階,。
生死攸關(guān) 命懸一線(xiàn)
患者吳某今年49歲，2022年4月19日因“反復(fù)咳嗽,、咳痰半月余”入住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,，入院后主管醫(yī)師鄭菲發(fā)現(xiàn)患者氣喘心衰明顯，夜間不能平臥,，心功能IV級(jí)（最差等級(jí)）,，心臟超聲提示：左室舒末徑:69（35-55mm）左室縮末徑:63（正常值25-35mm）EF:16（正常值50-75%），心功能極差,。經(jīng)心血管內(nèi)科羅玉琨主治醫(yī)師會(huì)診后,，了解到患者長(zhǎng)期大量吸煙,、高脂血癥，心電圖明顯心肌缺血,，考慮患者為缺血性心肌病引起心力衰竭可能性大,。
4月21日患者從呼吸科轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科病房，經(jīng)積極抗心衰抗炎等治療后癥狀較前緩解,。24日進(jìn)行冠脈造影檢查提示：左主干無(wú)異常,；左前降支近中段鈣化，開(kāi)口至近端80-90%狹窄,，近段起慢性閉塞,；有右冠少量供應(yīng)側(cè)支循環(huán)供血，間隔支中段次全閉塞,，間隔支有自身側(cè)支向遠(yuǎn)端供血,。回旋支:近中段各有90%狹窄,，遠(yuǎn)端慢性閉塞,，有少量自身側(cè)支向遠(yuǎn)端供血；右冠脈：近中段50-60%狹窄,，中段起慢性閉塞,，TIMI血流0級(jí)，遠(yuǎn)端有自身橋側(cè)支及經(jīng)左側(cè)間隔支形成側(cè)支供血,；結(jié)論：冠心病 三支嚴(yán)重狹窄并慢性閉塞病變,。
患者三支嚴(yán)重病變和慢性閉塞，心功能極差,，這是典型的CHIP,。考慮直接手術(shù)難度大,、術(shù)中心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)極高,，且冠脈遠(yuǎn)端血管差，無(wú)外科搭橋手術(shù)指征,，為確?；颊甙踩椚沼碇魅翁岢?/span>ECMO支持下進(jìn)行PCI手術(shù),。
術(shù)前造影
鄺日禹主任組織科室介入團(tuán)隊(duì)討論,，患者心功能極差，考慮三支嚴(yán)重病變和閉塞,，而慢性閉塞病變（CTO）是當(dāng)今冠脈介入最難攻克的堡壘,，該患者心臟最重要的前降支開(kāi)口90%狹窄，閉塞處無(wú)斷端，閉塞段較長(zhǎng)并有明顯鈣化,，開(kāi)通難度極大,。
患者三支均有閉塞，僅僅依靠右冠橋血管供應(yīng)自身及左冠脈的前降支及回旋支遠(yuǎn)端來(lái)維持供血,，術(shù)中出現(xiàn)慢血流,、無(wú)復(fù)流、再灌注心律失常,、急性左心衰、心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)極高,，患者命懸一線(xiàn),，岌岌可危。結(jié)合患者情況,，介入策略為：在ECMO保障下進(jìn)行前降支,、回旋支介入治療，右冠側(cè)支豐富暫不予處理,，這樣能夠最大程度減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)患者獲益最大,。
團(tuán)隊(duì)協(xié)作 ECMO保護(hù)航
心內(nèi)科與此同時(shí)聯(lián)系我院重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)，覃綱主任親自組織,、落實(shí),，派多人多次會(huì)診病人、評(píng)估病情,，科內(nèi)會(huì)商,、討論，制定流程,、細(xì)化方案,，責(zé)任到人，組織演練,。韋柳青護(hù)長(zhǎng)落實(shí)檢查設(shè)備,、用物、材料,，消殺單間病房等工作,。
29日，手術(shù)當(dāng)天上午,，ECMO團(tuán)隊(duì)核心成員姜福富副主任,、張波副主任穿刺置管中，助手潘東旭主治醫(yī)生,、手術(shù)護(hù)士陸林琳副護(hù)長(zhǎng)配合默契,，農(nóng)艷霞護(hù)士、許華利護(hù)士同時(shí)有序裝機(jī)、預(yù)充,。
藝高膽大 心肌再灌
患者在ECMO團(tuán)隊(duì)護(hù)送下到達(dá)介入導(dǎo)管室,，在ECMO支持下，鄺日禹主任,、蘇曉琳副主任,、羅玉琨主治醫(yī)師精湛的技術(shù)顯神威，導(dǎo)管室全程配合,，歷經(jīng)漫長(zhǎng)3小時(shí)開(kāi)通慢性閉塞的前降支,，并予前降支及回旋支支架植入，術(shù)中ECMO團(tuán)隊(duì)全程陪同,，確保儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn),，術(shù)程順利，術(shù)后送患者回重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療,。
雖已完成,，但患者的后續(xù)ECMO管理,、康復(fù)治療也非常重要。經(jīng)過(guò)ECMO團(tuán)隊(duì)密切觀察病情,、看指標(biāo),、調(diào)參數(shù)。以及蘇曉琳副主任到重癥科指導(dǎo)術(shù)后治療,，術(shù)后24小時(shí)患者情況穩(wěn)定,、自我感覺(jué)良好，各種指標(biāo)趨于正常,，ECMO參數(shù)下調(diào),，30日成功撤離ECMO。
術(shù)后造影
就在5月1日勞動(dòng)節(jié)這天,，患者從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)到心血管內(nèi)科一區(qū)進(jìn)一步康復(fù)治療,，患者表示術(shù)后狀態(tài)良好,，無(wú)胸悶痛、氣喘等不適,，在心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的精心治療和照顧下,，患者于5月7日順利出院，患者及家屬為對(duì)我院醫(yī)務(wù)工作者的救治表示由衷的感謝并送上一副錦旗,。
專(zhuān)家有話(huà)說(shuō)
鄺日禹主任表示,，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，冠心病及其常見(jiàn)合并癥如慢性腎臟病,、慢性阻塞性肺病,、糖尿病、外周血管疾病等慢性疾病患病率呈明顯上升趨勢(shì),，使得冠心病變得更加復(fù)雜,、高危（CHIP）。
該類(lèi)病人主要包含三個(gè)特征：
有血運(yùn)重建指征,；
患者存在多種疾病難以耐受外科手術(shù)如高齡、急性心肌梗死,、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、慢性肺病、心功能不全（EF＜30%）,、腎功能不全,、瓣膜病,；
3,、冠脈復(fù)雜病變?nèi)鏑TO、彌漫性病變,、多支病變,、左主干病變、嚴(yán)重鈣化病變,、分叉病變等,。
與此同時(shí)，治療理念不斷更新,、介入器械以及技術(shù)的提高,，心血管醫(yī)生能夠挑戰(zhàn)高危復(fù)雜的冠心病患者（CHIP）的介入治療，ECMO能夠降低危重復(fù)雜患者PCI病死率,，無(wú)疑成為利器,。在ECMO支持下進(jìn)行冠心病高危復(fù)雜手術(shù)介入治療在國(guó)際上已相對(duì)普遍，但國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少,，我院此次手術(shù)尚屬院內(nèi)首例,。
隨著社會(huì)老齡化的到來(lái),，高危復(fù)雜的冠心病患者越來(lái)越多，在ECMO支持下,，復(fù)雜高危冠脈病變患者的介入治療風(fēng)險(xiǎn)將大大降低,，且療效佳、預(yù)后好,，患者生活質(zhì)量明顯提高,，隨著這一治療模式的普及，更多的患者將由此獲益,。
我院心血管內(nèi)科成功開(kāi)展醫(yī)院首例ECMO支持下復(fù)雜高危冠脈病變介入治療手術(shù),，標(biāo)志著我院對(duì)危重癥心臟病患者的救治水平再上一個(gè)新臺(tái)階，復(fù)雜高危的冠脈介入的手術(shù)安全得到了更好保障,。
近年來(lái),，心血管內(nèi)科注重團(tuán)結(jié)合作，開(kāi)展了多項(xiàng)新技術(shù),、新業(yè)務(wù),，近半年來(lái)繼開(kāi)展經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），現(xiàn)ECMO支持保障下CHIP手術(shù)又成功開(kāi)展,，科室臨床診療水平的不斷提高,，將為廣大患者帶來(lái)更大福音！（心血管內(nèi)科供稿）
