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血液透析的治療
發(fā)布時間：2012-05-10
血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差,，經(jīng)滲透,，擴散與超濾作用，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì),，糾正水,、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。



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　　1,、動靜脈通道的制備及其類型　透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器,，經(jīng)透析作用,，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi),。①動靜脈保留插管法,。一般選用足背動脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管；亦可采用Seldinger擴張性導(dǎo)管穿刺股動,、靜脈,。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動,、靜脈外瘺,。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈,，用兩根硅橡膠管分別插入動,、靜脈的向心端，行皮膚外連接,，形成體外分流,。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者,。③動,、靜脈外瘺?？蛇x用橈動脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合,；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術(shù)。吻合兩周后,，即可在靜脈動脈化處作穿刺,，以供血液透析用。適用于長期透析者。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法,。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈,，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)透析器后,，再由內(nèi)管回輸體內(nèi),。



　　2、透析器類型?、贅?biāo)準(zhǔn)平板型透析器,。透析面積1.0m2，因體積大,，易漏血,，漏氣。目前多改用固定式（積層式）小平板器,，面積1.1～1.8m2,，體積小,，已商品化,。②中空纖維型透析器。體積小,，超濾脫水和透析效能高,，是目前最常用的一種。



　　3．肝素的應(yīng)用　透析過程需抗凝,?？鼓椒▌t視患者有無出血傾向而定?？蛇x用：①全身肝素化法,，為常規(guī)方法。透析前5分鐘,，給肝素0.5～0.8mg/kg,，靜注；透析開始后每小時追加肝素10mg,；透析結(jié)束前1小時停用肝素,。②局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動脈管道,，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入,，以中和肝素。透析結(jié)束后3小時靜注魚精蛋白30～50mg,，以防肝素反跳,。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以后每小時補給肝素5～7mg,，保持透析器內(nèi)血液凝血時間在30分鐘左右,，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。



　　4．透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液,。



　?、裉柾肝鲆号浞剑好可然c6.6g，氯化鉀0.3g ,，氯化鈣0.185g,，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g,，葡萄糖2.2g ,，滲透壓314mosm/L。



　?、蛱柾肝雠浞剑好可然c6.0g,，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g,，氯化鎂0.1g,，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g,，滲透壓300mosm/L,。



　　5．透析中的監(jiān)護　在每次透析過程中，應(yīng)記錄患者的血壓,、心率,、呼吸和體溫。監(jiān)測透析液流量,、溫度,、負壓、導(dǎo)管中血液流量,、注意有無漏血,、溶血及凝血現(xiàn)象，嚴防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血,。



　?。ǘ┎l(fā)癥及其處理



　　1．透析失衡綜合征　為常見的并發(fā)癥。多見于初次透析,、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生,。表現(xiàn)為焦慮、煩燥,、頭痛,、惡心,、嘔吐，有時血壓升高,；中度者尚有肌陣攣,、震顫、失定向,、嗜睡,；重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷,、甚至死亡,。預(yù)防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低,，超濾脫水不宜過快,。出現(xiàn)癥狀時，輕者給靜注50％葡萄糖液50～100ml,，肌注異丙嗪25mg,；重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負壓及流量,。



　　2．發(fā)熱　透析早期發(fā)熱,，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈，致熱原存在或預(yù)充血液快速進入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致,；如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染,，應(yīng)尋找發(fā)熱原因,，并作相應(yīng)處理,。



　　3．心血管并發(fā)癥　如低血壓、高血壓,、心臟進行性張大,、心力衰竭、心包炎,、心律不齊等,。



　　4．貧血　尿毒癥原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失,，可加重貧血,，因此，應(yīng)減少種種原因的失血,，補充鐵劑,、葉酸或適量輸血。



　　5．透析性骨病,。



　　6．感染　要防范動靜脈瘺,、肺部及尿路感染,。



　　（三）適應(yīng)證



　　1．急性腎功能衰竭　透析指征為急性肺水腫,，高鉀血癥,。血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上,；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下,。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)；無尿或少尿2日以上,，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐,，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常,；煩燥或嗜睡,；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。



　　2．慢性腎功能衰竭　一般透析指征為血尿素氮達36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者,；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/分,；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,；須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者,，可用血液透析改善全身情況。



　　3．急性中毒　能通過透析膜的藥物或毒物,，如巴比妥類,、眠爾通、安眠胴,、副醛,、利眠寧、水合氯醛,、異煙肼,、砷、汞,、銅,、氯化物、溴化物,、氨,、內(nèi)毒素、硼酸,、草蕈堿,、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素,、卡那霉素,、新霉素,、萬古霉素、多粘菌素等,。上述所致急性中毒均可施行透析治療,。



　　（四）禁忌證　無絕對禁忌證,，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析,，以免發(fā)生意外。



　　休克或低血壓,，難于控制的出血,，顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損，嚴重心律失常,。未控制的嚴重糖尿病,、腦溢血及年齡大于70歲者。



　　二,、血液濾過（Hemofiltration,HF）



　　HF是依照腎小球濾過功能而設(shè)計的一種模擬裝置,。HF設(shè)備由血液濾過器、血泵,、負壓吸引裝置三部分組成,。



　　（一）方法



　　1．建立動靜脈血管通道及肝素化法：同血透,。



　　2．血液濾過器裝置：常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過器（如RP6濾過器）,、聚砜膜空心纖維濾過器（如Diafilter TM30 Amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器（如Filtryzer B1型,、Gambro MF202型）等,。



　　3．將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接，依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側(cè)產(chǎn)生13.33～26.66kpa(100～200mmHg)正壓,，調(diào)節(jié)負壓裝置,，使負壓達到26.66kpa，便可獲得60～100ml/分濾過液,，與此同時補充置換液。如每次要求去除體內(nèi)1000ml液體,，則濾出液總量減去1000ml,，即為置換液的輸入量。



　　4．置換液的組成及輸入方法：由Na+140mmol/L,、k+2.0mmol/L,、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75～1.0mmol/L,、Cl－105～110mmol/L,、乳酸根33.75mmol/L配成,。可由濾過器動脈管道內(nèi)輸入（前稀釋型）或靜脈管道內(nèi)輸入（后稀釋型）,。



　　5．根據(jù)患者病情,，HF2～3次／周，4～5小時／次,。



　?。ǘ┡R床意義



　　1．HF對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于HD,，但對中分子物質(zhì)的清除,，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒,，治療腎衰竭,、肺水腫、心包炎,、腦水腫卻優(yōu)于HD,。



　　2．可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，易控制高血壓,。



　　3．HD與HF聯(lián)用謂之血液濾過透析,，可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。



　　4．大量置換液的輸入,，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥,，宜注意。



　　三,、連續(xù)性動靜脈血液濾過（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)



　　CAVH是利用動靜脈壓正常壓力梯度差,，連續(xù)性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用,。其特點為：低濾過率,，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用　 急性腎功能衰竭現(xiàn)場救護,。



　　方法



　　1．建立動,、靜脈通道及肝素化法：同血透。



　　2．濾過器：常用的有聚砜膜血液濾過器,，聚胺膜血液濾過器等,。



　　3．將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動,、靜脈管道相連接,，收集超濾液的容器置于病床最低處，使其負壓為392.15Pa(40cmH2O),便可獲得濾出液300～500ml/小時,。



　　四,、血液灌流（Hemoperfusion,HP)



　　HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置,，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化,，然后再回輸體內(nèi),。



　　（一）方法



　　1．建立動,、靜脈通道及肝素化法：同血透,。



　　2．血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑,、微囊膜組成,。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等,?；钚蕴客ǔＪ?～14目的椰殼炭。



　　3．將患者的動,、靜脈分別與血液灌流裝置的動,、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ml/分左右,。每日或隔日一次,，每次2～3小時，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn),。



　?。ǘ┡R床意義　HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸,、中分子物質(zhì),、酚類、胍類,、吲哚,、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素,、磷酸鹽,、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時,，一般應(yīng)與HD或HF聯(lián)用,。