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前言

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，主要由于惡性腫瘤胸膜轉移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致,，占前3位的分別為肺癌,、乳腺癌和淋巴瘤。惡性胸腔積液增長迅速,，常伴有胸悶,、氣急、心悸,、不能平臥等癥狀,，如不及時治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥,、貧血,，嚴重者甚至危及生命，惡性胸腔積液患者平均生存期僅為3.3個月,。因而,，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是腫瘤多學科治療中的重要環(huán)節(jié),，惡性胸腔積液治療的主要目的在于有效地控制胸腔積液增長,，緩解呼吸困難，提高生活質量,，延長生存期,。胸腔鏡胸膜固定術治療胸腔積液具有療效肯定、創(chuàng)傷輕微,、痛苦小,、恢復快的優(yōu)點,，同時還可以可改善患者生活質量，延長生存期,。



胸腔鏡胸膜固定術具體操作方法

手術時所有患者均取健側臥位,，采用雙腔氣管插管全身靜脈復合麻醉。首先于患側腋中線第7或第8肋間,，切口長約1～1.5cm,，放置套管，然后經套管放置胸腔鏡探查,，經胸腔鏡輔助完全吸除胸腔積液,，如有包裹粘連，根據病變情況于胸部切1～2個1.5cm切口,，并用用卵圓鉗和電刀游離臟,、壁層胸膜間粘連，并盡可能剝脫包裹臟層胸膜的纖維素膜,。最后將5～10 g醫(yī)用滑石粉均勻噴灑在臟,、壁層胸膜上，在進境孔放置胸腔閉式引流管縫合胸部切口,。術后鼓勵患者主動,、有效、定時咳嗽,、咯痰,，24小時胸腔閉式引流液體量少于100ml時復查胸部CT，如CT顯示肺膨脹良好,，可以拔出胸腔閉式引流管,。



討論

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤胸膜轉移或胸膜惡性腫瘤常見的臨床表現(xiàn)。據文獻報道惡性胸腔積液的患者平均生存期為3～6個月,。惡性胸腔積液產生的主要機制是腫瘤阻塞了壁層胸膜的血管及淋巴管,，或為腫瘤轉移至縱膈淋巴結，引起胸腔積液吸收減少,，或為腫瘤直接侵犯或伴隨的炎癥使毛細血管通透性增加,。

對于臨床醫(yī)師來說，在對惡性胸腔積液患者進行治療之前,，首先需明確幾個問題,。患者的原發(fā)疾病是什么,，放,、化療對于惡性胸腔積液能否起到控制的作用。比如一些腫瘤對放化療敏感,，如對于乳腺癌和小細胞肺癌患者,，通過化療即可對惡性胸腔積液進行有效的控制,，對于淋巴瘤、精原細胞瘤患者來說,，放療是最有效的治療方式,，因此這些患者不需要對惡性胸腔積液進行積極地干預，通過胸腔穿刺短期內改善患者癥狀即可,。

目前臨床上大多數惡性胸腔積液治療的主要手段包括胸穿,、胸腔閉式引流、傳統(tǒng)手術和胸腔鏡胸膜固定術,。胸穿抽液和胸腔閉式引流法可迅速緩解呼吸困難癥狀,，且可以根據胸水脫落細胞學結果協(xié)助診斷，但反復穿刺或長期胸腔閉式引流可導致大量蛋白質丟失,，使全身情況惡化,，且胸穿增加了氣胸、胸腔感染和形成多房性積液的危險,，長期胸腔閉式引流也存在胸腔感染的風險,，而且以上兩種治療手段即使治療有效還有復發(fā)率高缺點。傳統(tǒng)手術方法包括胸腔一腹腔分流術,、胸膜剝離切除術、胸膜肺切除術,，這些手術由于創(chuàng)傷大,，并發(fā)癥多而重，結合惡性胸腔積液患者屬于腫瘤晚期,，這些術式多不被患者及家屬所接受,，故臨床上較少應用。

其實惡性胸腔積液治療目的主要是有效控制胸腔積液,、緩解呼吸困難,、提高生活質量、延長壽命,。胸腔鏡胸膜固定術克服了傳統(tǒng)手術的缺點,，胸腔鏡手術具有明顯的優(yōu)勢：全身麻醉雙腔插管，手術過程中術側肺塌陷,，暴露清楚,；直接觀察病變的部位大小、形態(tài),、分布范圍及鄰近器官的侵犯情況㈣,。最大的優(yōu)點，在直視下行微創(chuàng)下胸膜剝除,，分離胸內粘連,，充分吸凈胸內積液,，在獲得大量胸液標本的同時，并可以直接觀察胸膜病變的性質和范圍,，檢查整個胸膜腔并對胸膜,、肺及心包膜的可疑病變部位進行活檢，明確胸腔積液的性質,；術中通過呼吸機脹肺確定肺膨脹的程度,，最大限度將滑石粉均勻噴灑到臟壁層胸膜的各個位置，使胸膜腔完全永久性粘連,，徹底消滅胸腔積液,。胸腔鏡治療惡性胸腔積液的關鍵之一是制造胸膜粘連，消毒滑石粉起到重要的作用,?；墼斐尚啬ら]鎖的作用機制包括：①胸膜肉芽組織形成：經動物實驗和臨床研究證實，滑石粉人胸膜腔后通過對胸膜的物理性刺激,，引起強烈的胸膜炎性反應,。②滑石粉可通過降低纖維蛋白溶解，增加纖維蛋白沉積,，使胸膜腔粘連閉鎖,。

因此胸腔鏡胸膜固定術不僅有效控制胸腔積液、緩解呼吸困難,、提高生活質量,、延長壽命，且具有創(chuàng)傷輕微,、痛苦小,、恢復快等優(yōu)點。